皮肤瘙痒和疼痛症状的中医病机与辨证

瘙痒和疼痛同属于心

“诸痛痒疮，皆属于心”出自 《素问·至真要大论篇》，明确提出瘙痒、疼痛皆与心的生理功能异常有关。心为阳脏，五行属火，为阳中之太阳。火热炽盛，蕴积肌肤腠理，煎灼津液，化燥生瘀，进而导致疼痛、瘙痒。疮疡类疾病如痈、疽、疔、疖，临床表现为明显疼痛或瘙痒时，辨证多属热证 。《素问·痿论篇》 云：“心主身之血脉”，周身肌肤筋脉皆有赖血液濡养，心气推动血液循环周身、流转不休。若心气推动无力，血行受阻，不通则痛；营血不能濡养脏腑四肢，则出现“不荣则痛”的现象。不通则化热生瘀、热蕴肌腠，不荣则血虚生风、化燥伤津，均可导致瘙痒。心藏神，《灵枢经·邪客》 谓：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，心身医学研究表明，不良的社会心理因素可以直接引起个体的躯体疼痛加重，也能影响与精神压力有关的介质。皮肤在人体的最表层，亦是卫气升散敷布的位置。《素问·禁刺论篇》云：“心部于表，肾治于里”，调畅卫气以维持皮肤的生理功能、抵御外邪的侵袭均赖于心气的敷布。由此可知，肌表的瘙痒和疼痛症状有共同的病机，与心火不调、心血不畅、心神不宁及心气不足密切相关。

皮肤瘙痒和疼痛症状可相互转化

“痒为痛之渐，痛为痒之甚”，描述了瘙痒和疼痛二者间的轻重转化。刘河间 《素问玄机原病式·五运主病》 言：“人近火气者，微热则痒，热甚则痛，附近则灼而为疮，皆火之用也。”通过列举皮肤由远及近靠近火焰时的不同反应，取象比类，阐释了心火及体内阳气怫郁化热对皮肤造成的不同影响。火热邪气致病时，随着邪气炽盛，瘙痒和疼痛可先后出现，或二者并存。热势轻微时仅会出现皮肤干燥瘙痒，而当热势转重时则出现燔灼肌肉、焮肿疼痛，更甚者热邪深入内郁，日久肉腐而烂。例如接触性皮炎，初起以局部红斑、丘疹、风团为主，伴随瘙痒；进而皮肤焮红成片，肿胀并出现水疱，皮肤灼热，痛痒难当，甚则出现糜烂、渗液，乃至浅表溃疡。《类经·疾病论》 对疮的病情也有类似描述：“热甚则疮痛，热微则疮痒”。由此看出，瘙痒和疼痛在火热邪气致病时，标志着病情由轻到重的进展情况。瘙痒与疼痛情况可以作为判断疾病进程、病情轻重的重要参考依据。在瘙痒与疼痛之间存在着一种递进和转化关系，可以为临床治疗皮肤病及系统性疾病提供思路，也是一种评价病情进展的参考依据。

皮肤瘙痒和疼痛存在对立关系

阴阳两端

阴阳辨证是八纲辨证之首。临床辨证中，只有分清阴证、阳证，才能抓住疾病的本质，做到执简驭繁。瘙痒与疼痛不仅程度有轻重之分，也有位置的浅深之别。《灵枢经·始终》 载：“病痛者阴也，痛而以手按之不得者阴也，深刺之……痒者阳也，浅刺之。”通过疼痛瘙痒的表现别病之阴阳、定刺之深浅。关于瘙痒和疼痛的部位深浅，《灵枢经·刺节真邪论》 载“：虚邪搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒”；《素问·举痛论篇》 有“经络流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，说明瘙痒疼痛，或在皮肤之间，或在经络血脉，深浅有别，故临床表现和辨证治法皆有不同。临床上可以通过患者疼痛瘙痒的发作情况及发病部位，大致判断所患疾病的阴阳属性。在大多数疾病的痛痒表现中，瘙痒往往提示表证、热证、虚证为多，疼痛则以里证、寒证、实证常见。且较之疼痛，瘙痒出现的部位一般偏于浅表，因此在选择药物和治疗方法时，可以根据痛痒症状做出更有针对性的选择。

虚实有别

别虚实亦是八纲辨证中的重要环节。《难经·第四十八难》 曰：“诊之虚实者，痒者为虚，痛者为实。”在诊断疾病时，可以根据患者皮肤的痛痒情况初步判断疾病的虚实。“邪气盛则实，精气夺则虚”，以痈疖病程进展来看，初时火热毒邪壅盛，来势猛急，与正气相争于皮腠，故多化热为肿，焮红灼热，且疼痛剧烈；到了疾病后期，脓出溃后，正气抗邪损耗较著，气虚血亏，疮口难敛，则皮色暗红，则疼痛减轻而瘙痒明显。正如 《类经·经脉应天地呼吸分补泻》 所述：“虚则脉虚而为痒为麻，实则脉实而为肿为痛”。通过痛痒可快速辨别虚实，然而病因复杂多样、病情变化多端，存在“至虚有盛候，大实有羸状”的特别情况，因此必须通过四诊合参，审证求因，以探明虚实。临床辨证时，“痒者为虚，痛者为实”改言“痒者多虚，痛者多实”似更为恰当。从瘙痒和疼痛的对立关系来看，通过对患者痛痒情况的把握，结合其他症状及舌脉象，可以辨别所患疾病的阴阳、虚实情况，起到提纲挈领的作用。以带状疱疹和瘙痒症为例：在带状疱疹尚未出现原发性及继发性皮损时的前驱症状中，患处皮肤自觉灼痛，触碰则有明显的痛觉敏感，这种疼痛症状，与表现为皮肤瘙痒的瘙痒症不同，提示所感病邪的位置更深入，呈邪实为主的状态。