激光治疗黄褐斑引起色素沉着

近年来随着皮肤光电技术飞跃式的发展,号称斑中之王——黄褐斑这个色素难题也随之迎刃而解,激光技术在黄褐斑治疗方面显示出值得肯定的显著效果,然而由于黄褐斑的复杂性,激光在治疗黄褐斑的同时,亦面临着一个让医师和患者同样为之苦恼的挑战:激光术后反黑。激光术后反黑在医学上被称为“炎症后色素沉着”,当皮肤接受激光治疗时,有部分患者在激光治疗后由于色素颗粒破坏、黑素细胞受到刺激,使得在激光作用部位本应淡化的斑点重新变黑或者变为深咖啡色,让治疗效果大打折扣。

哪种情况的黄褐斑容易导致激惹

黄褐斑合并其他色素疾病

①黄褐斑合并雀斑:随着年龄增长,部分雀斑患者就诊时同时伴有黄褐斑,这些色斑重叠区域治疗存在较高难度,难以清除并容易产生不良反应,仪器的选择和参数不当都极易出现激光术后反黑。

②获得性太田痣样斑:在临床上极易与黄褐斑同时存在。流行病学调查显示,ABNOM患者就诊时合并黄褐斑约占24%。在二者重合发生的部位采用中高能量激光治疗时,组织损伤程度会高于常规黄褐斑的治疗损伤,从而出现局部炎症反应,从而促进黑色素细胞的激活和黑色素生成增加,产生术后反黑。

③日光性黑子混合黄褐斑:当日光性黑子散发于颧部、颊部时,极易与黄褐斑同时存在。在治疗日光性黑子时选择的短波长激光,就极容易激惹黄褐斑导致重合部位出现PIH。

皮肤类型与PIH

Fitzpatrick皮肤分型中所有类型均可能出现PIH,但更易发生于Ⅲ~Ⅵ型人群。激光和光疗法治疗黄褐斑应仅用于顽固病例并且要特别谨慎,尤其是对于皮肤光反应类型为Ⅳ-Ⅵ的患者。较高的激光能量可通过炎症刺激过度活跃的黑素细胞,从而导致炎症后色素减退和色素沉着的混合现象,使黄褐斑加重。

黄褐斑的分型分期与PIH

黄褐斑属于慢性疾病,根据玻片压诊结果、反射式共聚焦显微镜下炎性细胞数量和皮肤镜下血管数量等临床检查,可初步分为活动期和稳定期。其中混合型黄褐斑患者在接受光电治疗时出现PIH的几率大于表皮型黄褐斑。活跃期的黄褐斑由于色素细胞处于活跃状态,极易被激惹,发生PIH的几率大。

因此,在临床诊疗过程中,应重视以下两方面:

诊断及鉴别诊断

黄褐斑在临床上易与炎症后色素沉着、日光性黑子、脂溢性角化、太田痣等疾病混淆,这些黄褐斑“PLUS版本”易误诊,难治疗。所以强调治疗前详细面诊、询问病史以及做一些必要的检查。此外,黄褐斑合并有痤疮、玫瑰痤疮、面部激素性皮炎、敏感性皮肤等面部炎症或血管性问题,都会加大激光术后炎症反应,增加反黑几率。

治疗的先后顺序

《中国黄褐斑诊疗专家共识(2021版)》指出:黄褐斑伴雀斑、褐青色痣等合并症,应改善黄褐斑后再考虑治疗其他合并皮肤病。黄褐斑合并有痤疮、玫瑰痤疮等面部问题时,建议先治疗这些炎症和血管性疾病,并在炎症得到控制前暂不进行光电治疗,以免发生PIH。

系统的临床评估

包括分析患者的既往治疗史,患者的Fitzpatrick皮肤分型,使用伍德灯照射并根据颜色变化进行分型(表皮型、真皮型、混合型),使用皮肤镜对患者皮损处血管成分进行分析等。以上方法对于指导临床治疗,选择正确治疗方案非常重要。

什么样的设备以及参数易导致激惹

黄褐斑的目标靶色基主要是位于表皮、真皮浅层及黑素细胞内的黑素颗粒,强调对黑素颗粒进行爆破损伤的同时,不宜对黑素细胞造成过度刺激,避免造成反应性黑素生成过多,治疗失败,因此需使用较低能量的激光器进行治疗,同时相应激光器的脉宽需达到短于黑素小体的热驰豫时间50~500ns,以达到选择性损伤。

从波长上来看,临床上常用波长为755nm或1064nm等激光,不推荐使用Q开关短波长激光治疗黄褐斑,Q开关532nm、694nm等短波长激光极易导致色素沉着。另外剥脱性点阵激光损伤大,反黑几率高;及非剥脱性点阵激光仅对黄褐斑有轻度到中度的改善,几个月后易复发,PIH风险高,故不推荐。

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