痤疮外用西药治疗进展

外用药物的优势在于可以直接作用于患处，减少系统吸收，增加毛囊皮脂腺单位的药物浓度，其主要的不良反应是局部皮肤刺激。目前有很多外用剂型可以选择，包括霜剂，凝胶，乳液，溶液和水剂等。不同的外用药物针对痤疮发病的不同病理生理机制。外用药治疗的选择需要根据痤疮类型和严重度，轻度痤疮一般外用维甲酸及过氧化苯甲酰、壬二酸或水杨酸等。轻到中度痤疮可以选择外用抗生素。

维甲酸(retinoids)

外用维甲酸可以作为非炎性痤疮皮损的单一疗法，对重度痤疮也可以作为联合治疗，同时也是维持治疗的选择。其作用主要是控制微粉刺的形成，溶解已经产生的粉刺，减少油脂分泌以及使过度角化的表皮正常化。治疗靶目标是微粉刺，减少粉刺形成，同时也有一定的抗炎作用。Gollnick教授认为外用维甲酸的优势在于：①应当是所有痤疮类型的首选药物；②可以帮助修复瘢痕，减少炎症后色素沉着；③与外用抗生素联用对炎性皮损更为有效；④对于维持治疗非常重要。主要的副作用是局部皮肤干燥、脱屑及刺激症状，而患者耐受后会逐渐减轻。

维A酸（tretinoin） 

维A酸是维生素A的一种外用形式，作为痤疮的外用药物治疗已经30余年，可以溶解粉刺，使上皮角化正常化，减少毛囊角栓的形成，同时也有一部分的抗炎作用。

 阿达帕林（adapalene） 

阿达帕林是一种合成的维甲酸，可以使毛囊上皮分化正常化从而抑制粉刺的形成，也可以抑制花生四烯酸氧化生成炎症介质，同时抑制人多形核白细胞的趋化，由此发挥抗炎作用。由于亲脂性很强，已经是痤疮外用治疗的一线用药。

他扎罗汀（tazarotene）

 他扎罗汀通过影响角质形成细胞的分化和上皮组织的增殖而起到抗角化的作用，同时也能抑制痤疮丙酸杆（Propionibacterium acnes, P.acnes）的繁殖而起到抗炎作用。在外用维A酸或者阿达帕林治疗效果不佳时作为二线用药，主要副作用是可能会引起局部皮肤刺激反应。

其他维甲酸 

其他用于痤疮治疗的维甲酸包括异维A酸（isotretinoin），维A酸β-葡萄糖醛酸（retinoyl β-glucuronide）以及莫维A胺（motretinide）。然而这三种外用药只在欧盟国家有使用，在南非也只有异维A酸的外用制剂。

外用抗生素（topical antibiotics）

外用抗生素由于可以直接杀灭P.acnes，被广泛用于轻至中度的炎性痤疮患者。最常见的外用抗生素是红霉素和克林霉素。外用氯霉素和四环素由于疗效欠佳，已逐渐很少使用。但是近几年由于抗生素的广泛使用，耐药问题逐渐严重。因此，外用抗生素作为单一疗法只能短期使用，疗程要少于12周，而且建议与过氧化苯甲酰、锌制剂或者外用维甲酸联合使用以减少耐药。口服抗生素和外用抗生素也尽量避免同时使用。

红霉素（erythromycin） 

红霉素属于大环内酯类抗生素，作用机制主要是与核糖核蛋白体的50S亚单位相结合，抑制肽酰基转移酶，影响核糖核蛋白体的移位过程，抑制细菌蛋白质的合成。对P.acnes有抑菌活性，因其同时能够减少表皮以及毛囊内的细菌，因此一直被认为是非常有效的抗痤疮药物。但是近期P.acnes对红霉素的耐药达到了60%以上，因此需要更加有效的外用抗生素。

克林霉素（clindamycin） 

克林霉素属于林可酰胺类抗生素，作用于细菌核糖体的50S亚基，阻止肽链的延长，从而抑制细菌的蛋白质合成，能够抑制皮肤表面的P.acnes，但是近几年细菌对克林霉素的耐药率也逐渐上升从而限制了其使用。

过氧化苯甲酰（benzoyl peroxide）

过氧化苯甲酰是一种有机氧化物，氧化能力强，能够溶解粉刺同时具有抗菌作用，但是对脂质分泌没有作用。其通过释放氧自由基减少细菌蛋白合成从而抑制P.acnes，对炎性和非炎性皮损均有作用。过氧化苯甲酰是轻中度痤疮的首选用药，可以作为单一疗法治疗6~8周，也可以与外用抗生素联用，减少耐药，提高疗效。还可以与外用维甲酸联用，但是由于外用维甲酸的不稳定性，仍需分开使用。其不良反应主要表现为皮肤灼热感、干燥、红斑及轻微刺激性，但耐受性好，患者坚持使用可以逐步适应，刺激性会消失。

 水杨酸（salicylic acid）

水杨酸是一种角质松解剂，其作用机理主要是溶解细胞间粘合质从而破坏上皮的完整性。具有较弱的抗炎作用，低浓度下还有抑制真菌和细菌的作用。因此在很多治疗痤疮的药物中都含有水杨酸。

壬二酸（azelaic acid）

壬二酸是一种在全谷类中发现的天然饱和九碳二羧酸，能够抑制P.acnes的蛋白合成，具有抗菌、抗炎、抗氧化和抗角化的作用。细菌对壬二酸不会产生耐药性，因此常常与克林霉素、过氧化苯甲酰或者α-羟基酸联用。

用于化学剥脱的羟基酸（hydroxy acids）

化学剥脱术是通过使角质层分离，表真皮受到不同程度的破坏以及再上皮化从而起到嫩肤的作用，也可以减少色素沉着，改善浅表瘢痕。常见的有α-羟基酸（如乙醇酸和乳酸）和β-羟基酸（如水杨酸）。高浓度的甘醇酸（20%~70%）和水杨酸（20%~30%）是常用的化学剥脱剂，可以作为痤疮的辅助治疗，但必须由医师或经过专业培训的护士进行操作。

 硫磺制剂（sulfur）

硫磺在角质形成细胞内代谢为硫化氢分解角蛋白，因而具有轻微的角质溶解作用，同时可以抑制和杀灭P.acnes。但由于其特殊的臭味和一定的皮肤刺激性，患者耐受性差，使临床使用受到了限制。

过氧化氢（hydrogen peroxide）

有报道使用含有过氧化氢的制剂治疗轻至中度痤疮，与过氧化苯甲酰比较具有相似的疗效与安全性，患者耐受性好。

烟酰胺（niacinamide）

烟酰胺是维生素B3的活性酰胺，其作用机理是抑制皮脂腺细胞的分泌功能，从而减少皮肤油脂。其结构中特有的吡啶环具有抗炎活性，能消除炎症反应中起主要作用的超氧阴离子自由基，抑制淋巴细胞的转化而发挥抗炎作用，被证明对丘疹脓疱型痤疮有效。4%的烟酰胺凝胶被全球广泛使用。

三氯生（triclosan）

三氯生作为一种抗菌物质可以用于痤疮治疗，但是治疗的前提条件是细菌菌群没有对三氯生产生抗药性。

磺胺醋酰钠（sodium sulfacetamide）

磺胺醋酰钠属于磺胺类抗生素，其抑菌作用是通过竞争性拮抗对氨基苯甲酸(PABA）抑制细菌脱氧核糖核酸的合成。对多种革兰阳性菌和阴性菌有活性，但是通常只在患者对其他外用药不能耐受的情况下选择使用。

 氨苯砜（dapsone）

氨苯砜是一种砜类化合物，作用于细菌二氢叶酸合成酶，干扰叶酸的合成，同时具有抗菌和抗炎特性。5%的氨苯砜凝胶可以同时减少炎性和非炎性痤疮。这种药物价格低廉，在发展中国家更容易使用，但是并不能作为一线用药。Draelos等进行了一项3010例患者的临床研究，外用5%的氨苯砜凝胶12周，一天两次，结果发现药物对不同类型的皮损均有治疗效果，总体评估显示疗效满意，可达到消退或完全消退。

 醋酸环丙孕酮（cyproterone acetate, CPA）

外用醋酸环丙孕酮通过固体脂质纳米粒子介质，能够提高透皮率4倍以上，从而帮助药物渗透至毛囊单位，增加雄激素受体的亲和力，是痤疮治疗的一种新选择，而且这种非系统性激素用药同样适用于男性患者。