斑秃的西医阶梯化治疗
门诊中，面对上述斑秃患者，我们脑海里会有众多治疗方案，局部治疗包括外用糖皮质激素、外用米诺地尔酊、局部免疫治疗、外用地蒽酚、外用钙调磷酸酶抑制剂等，系统治疗包括口服激素、复方甘草酸苷等，物理治疗包括308nm准分子激光、NB-UVB等。如何能心中不慌，有理有据的针对性治疗，需要了解斑秃的阶梯化治疗。
斑秃脱发严重程度评分即SALT评分仅用于头皮部位的脱发面积评估，每一小格代表1%，以此直观地计算脱发范围，颞部18%，顶部40%，枕部24%。
基础治疗：一般治疗+外用米诺地尔溶液
1.一般治疗包括去除可能的诱因，注意劳逸结合，避免精神紧张，缓解精神压力和心理负担，对于斑秃的治疗非常重要。
2.外用米诺地尔溶液
由于米诺地尔具有促进血管扩张，改善头皮及毛囊血供；促进毛乳头细胞增殖；抑制毛囊免疫；抗纤维化的作用，对各型斑秃均适用，对于大面积斑秃而言，男性外用5%米诺地尔溶液，女性外用2%米诺地尔溶液。对于小面积斑秃而言，不论男女均建议5%米诺地尔溶液。5%米诺地尔溶液每天2次外用可作为糖皮质激素外用或ILCS的辅助治疗。接触性皮炎和多毛症是常见的不良反应。由于米诺地尔泡沫制剂不含丙二醇，所以可通过改用米诺地尔泡沫制剂减少接触性皮炎。
轻度斑秃的治疗：以局部治疗为主
局部注射糖皮质激素
脱发面积较小（轻度）的稳定期成人患者，可皮损内注射糖皮质激素。常用的药物有曲安奈德注射液和复方倍他米松注射液等。注射时需适当稀释药物（曲安奈德浓度稀释至2.5-10.0g/L或更低、复方倍他米松浓度稀释至2.33-3.50g/L或更低），皮损内多点注射，每点间隔约1cm，注射深度为真皮深层至皮下脂肪浅层（最佳的感受是阻力，注射过浅表现为橘皮外观，易致表皮萎缩或坏死。过深至帽膜下层，疗效减弱），每点注射量约0.1ml。每次局部注射剂量复方倍他米松≤7mg，曲安奈德≤40mg。复方倍他米松注射液每3-4周1次，曲安奈德注射液每2-3周1次，可重复数次，如3个月内仍无毛发生长，即应停止注射。局部注射于眉毛区域时，浓度应低于头皮，从低浓度开始以免组织萎缩﹙＜1:3﹚。眉部注射注意小心防止注入血管，眼周长期使用有诱发或加重白内障可能。
局部皮损内注射糖皮质激素的不良反应主要为局部皮肤萎缩（浓度过高或注射过浅是主要原因）、毛囊炎及色素减退等，大部分可自行缓解。预防的方法是减少注射浓度和注射量，减少每处皮损注射的针数，避免注射得太浅。
局部外用激素
外用糖皮质激素是轻中度AA的主要外用药物。有效性受活性成分的效能和基质渗透性的影响，常用药物包括0.05%卤米松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏及0.05%丙酸氯倍他索软膏等强效或超强效外用糖皮质激素。有毛发的脱发区剂型首选搽剂，毛发稀疏或缺如区域可选择乳膏、凝胶及泡沫剂。用于脱发部位及活动性区域，每日1-2次。如果外用糖皮质激素治疗3-4个月后仍未见疗效，应调整治疗方案。
对于面积较大的重度AA患者可使用强效糖皮质激素乳膏封包治疗（薄膜、浴帽等），封包治疗能显著提高外用药物的渗透性及持久性，能使药物能达到更深的层次，封包治疗的疗效儿童优于成人。每日最大用量不应超过2.5g。
外用糖皮质激素的不良反应主要为皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、毛囊炎及色素减退等，停药后大部分可缓解。糖皮质激素封包治疗期间应监测眼压，警惕青光眼的发生。
中度斑秃的治疗：往往需要系统性治疗的介入
复方甘草酸苷
剂量：儿童25-50mg, tid；成人 50-75mg,tid，疗程：3-6个月，注意电解质和水钠贮留的副作用。
小剂量糖皮质激素
对于急性进展期斑秃和面积较大的中重度成人斑秃，可酌情系统使用糖皮质激素，通过对毛囊炎症的有效抑制，可以阻止脱发的进一步发展，诱发毛发再生过程。口服一般中小剂量，如泼尼松≤0.5mglkg/d，通常1-2个月起效，毛发长出后按初始剂量维持2-4周，然后逐渐减药直至停用。系统应用糖皮质激素常可在短期内获得疗效，但减量过快或停药后复发率较高，应缓慢减药。有时小剂量糖皮质激素（泼尼松小于7.5mg/d）需维持数月，若病情需要可在密切随访下小剂量维持更长疗程。治疗中应注意监测药物的系统不良反应并及时调整治疗。若系统使用糖皮质激素3-6个月后无明显疗效，应停止使用。
需注意：系统使用使用糖皮质激素的有效率虽然较高，但并不能改变患者的复发率。其复发率与发病年龄、脱发面积及病程等相关。对于重症斑秃患者，如果脱发面积大、病程长、无自愈倾向，且对药物治疗效果差，考虑到长期药物治疗不良反应大，也可选择放弃药物治疗。
其他药物
白芍总苷：儿童：300mg,tid；成人：600mg,tid ，疗程3-6个月
柳氮磺吡啶 ：1-3g/d，疗程3-6个月
羟氯喹：0.2-0.4g/d,疗程3-6个月
重度斑秃的治疗：中大剂量系统性皮质激素
激素在重症斑秃中的应用原则：早期、足量、足程（中长程，甚至需维持剂量）。
常规法：初始剂量 泼尼松30-40mg/d,1-2月后减量，逐月减5-10mg/d,维持4-6月，减至15mg/d时特别小心复脱。
脉冲法：优点：减少总计的激素用量，减少副作用，较少的用药频次，可能依从性更高，对部分常规疗法无效者，可能有效。
小剂量短间隔脉冲法：地塞米松或倍他米松0.1mg/kg/d，每周2次。强的松200mg/d,每周1次。
大剂量长间隔脉冲法：泼尼松300mg/d,每月连用3天。甲强龙500-1000mg/d,每月连用3天。大剂量激素冲击疗法对60%的急性斑秃有效，但对匍行性斑秃和慢性AAT/AAU无效。通常需要持续治疗来维持毛发再生，但随着时间延长不良反应会增加（骨质疏松、糖尿病、体重增加、促肾上腺皮质轴抑制）。停止治疗后经常会复发，而且几项研究表明儿童患者的长期疗效不佳。因为治疗方案和患者选择差别太大，很难比较这些治疗的差别。尽管这样，斑片状AA对治疗的反应相对较好。
难治性斑秃的治疗
免疫抑制剂 最常用环孢素A（CsA）
①单用CsA：剂量2.5-5mg/kg/d,bid,疗程4-6个月。安全性较高，即使对于儿童。不良反应包括肾毒性、神经毒性、高血压、高血糖，最好能监测血药浓度（50-150ng/ml）
②联合激素使用：CsA200mg/d+强的松5-10mg/d。降低激素的使用量，综合效果更佳，先用免疫抑制剂，再用皮质激素。
JAK通路抑制剂
JAK抑制剂类的药物是有前景的AA治疗方法。托法替尼（tofacitinib）、巴瑞替尼（baricitinib）、鲁索替尼（ruxolitinib）已在成人和青少年完成评估，其他JAK抑制剂也在试验中，结果很有前景。这些药物非常昂贵，已批准用于其他疾病，但对斑秃也有效。在动物模型上它们能抑制疾病的发生，在动物模型和人体中也能逆转建立的疾病模型，促进毛发再生。JAK抑制剂干扰JAK通路，减少IL-15的生成。IL-15是一种在AA表达增加的炎症细胞因子，它由IFN-γ刺激生成，来维持CD8+淋巴细胞的活性。目前尚无针对AA的确定有效的剂量，何时停止治疗以及停药后的复发也是面临的问题。这些药物相关的不良反应可能限制它们的系统应用，这也是对把它们作为外用药越来越受关注的原因。要想没有系统吸收，赋形剂也很重要。临床试验已评估了托法替尼（tofacitinib）、巴瑞替尼（baricitinib）、鲁索替尼（ruxolitinib）的下列剂量的应用。
托法替尼：剂量通常需要高于5mg，每日2次；鲁索替尼：20mg，每日2次。巴瑞替尼：7mg/d，共6个月，之后早7mg和晚4mg。一般3个月以上起效，有效率约60-70%，复发率类似激素，仍不能防止或减少复发。
0.6%鲁索替尼霜已被评估用于脱发部位，每日2次外用，对眉毛的治疗非常成功，但对头皮疗效欠佳。
接触免疫疗法
局部免疫治疗，是文献记载最完善的AA治疗方法。治疗开始前，必须用2%的方酸二丁酯(SADBE）或二苯基环丙烯酮（DPCP）溶液涂抹到脱发斑头皮48小时以致敏患者。3周后治疗开始，每周用丙酮稀释的SADBE或DPCP治疗1次，浓度选择根据致敏期皮炎的严重程度决定。不同患者甚至同一患者在整个治疗过程中的浓度都可能不同。患者治疗期间应该避免治疗部位暴露于阳光。只有在治疗部位出现毛发生长的疗效后，才可以两侧同时治疗。如果DPCP治疗6个月无效，那么DPCP的治疗很少再会取得成功。如果患者不能对2%DPCP出现过敏反应，可以改用SADBE。本治疗的目的是诱发头皮轻微的接触性皮炎，是毛囊周围的炎症浸润转变为皮炎。治疗机制仍未完全明确。可能的机制有DPCP涂抹后抗原竞争、毛囊周围淋巴细胞凋亡、毛球部CD4/CD8淋巴细胞比例改变、IL-10分泌。局部免疫治疗对疾病急性快速进展期无效。对长病程的AA或儿童（50%）患者有用。不良反应有涂抹局部出现小水疱或大疱，如果出现上述情况，患者应立刻去致敏剂，并且尽快涂抹糖皮质激素制剂。其他不良反应有颈部和枕部淋巴结肿大、面部和头皮水肿、接触性荨麻疹、流感样症状、多性红斑样反应及色素异常（包括色素沉着、色素减退、皮肤异色，甚至发生白癜风）
地蒽酚
地蒽酚作为免疫诱导剂可靶向调节细胞因子的表达。有25%的病例达到美观上可接受的毛发再生，但仍缺乏研究来证实有效性。浓度需足够高（0.5%-1%）才能诱发头皮轻微红斑。脱发处的应用时间从每天10-20min起始，然后接触时间每周增加5min，最高到1-2小时。此后就固定时间长度连续治疗3个月直至评价疗效。涂抹蒽林后应该产生轻度的刺激反应才能获得疗效。不良反应有严重的刺激反应、毛囊炎、区域淋巴结肿大，皮肤、衣物及皮损周围毛发被染色。患者应该避免眼睛接触此药物，同时涂药部位要避免日光照射。
光疗
光疗是稳定期AAT/AAU患者的一个治疗选择，因为没有头发使得UV能穿透皮肤，但毛发重新长出后就很难维持治疗效果。此外，长时间连续治疗（3次/周，共数月）导致UV的累积剂量过高。通常补骨脂和紫外线A照射（PUVA）时需口服补骨脂，但用含0.0001%8-甲氧沙林溶液的头巾进行PUVA治疗是另一个好选择，尤其可以避免系统应用补骨脂相关的不良反应。
激光治疗
308nm准分子激光治疗每周2次，至少6个月。起始剂量50mJ/cm2,每2次治疗增加50mJ。目前其研究结果仍有争议，也缺乏长期数据。
复发性斑秃的治疗：综合治疗包括激素、免疫抑制剂、JAK抑制剂、DPCP、羟氯喹等
延长原有效治疗方案的维持期，可能是减少复发的有效办法之一。病情好转后，激素可减量，但不要短期完全撤退，如必要，长期的小剂量激素维持可能是必需的，如强的松10-15mg/d。复发后，改换新的不同作用机制的方案，可能会收到新的效果。
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