痤疮外用药的用药标准

痤疮是一种好发于青春期并主要累及面部的毛囊皮脂腺单位慢性炎症性皮肤病，中国人群截面统计痤疮发病率为8.1%。研究发现超过95%的人会有不同程度痤疮发生，3～7%痤疮患者会遗留瘢痕，给患者身心健康带来较大影响。

痤疮分级是痤疮治疗方案选择及疗效评价的重要依据。国内临床医生常用3度Ⅳ级法对痤疮进行分类分级，根据痤疮分级，轻度及轻中度痤疮可以以外用药物治疗为主，中重度及重度痤疮在系统治疗的同时辅以外用药物治疗。下面我们按痤疮分级来说说不同类型痤疮的药物治疗选择。

外用维A酸类药物

第一代维A酸

是维生素A在体内代谢后的衍生物，包括全反式维A酸、异维A酸、13—顺维A酸等。

第二代维A酸

是人工合成的维A酸的衍生物，其分子结构被简单改变，包括阿维A、阿维A酯、维胺酯等。

第三代维A酸

是维A酸的化合物，与受体选择性更高，包括芳香维A酸乙酯、他扎罗汀、阿达帕林等。随着升级迭代，维A酸对光和氧的稳定性增加，对受体的选择性提高，不良反应更少。

常用代表药物主要是维A酸乳膏、异维A酸凝胶、维胺酯维E乳膏、阿达帕林凝胶和他扎罗汀凝胶等。阿达帕林具有更好的耐受性，通常作为一线选择。

外用维A酸类能使改善毛囊角化过度、溶解粉刺、减少毛囊闭塞，且有抗炎作用，因此各种痤疮均可使用，应作为大多数患者的初始治疗之一。此外，还能增加皮肤渗透性，在联合治疗中可以增加外用抗菌及抗炎药物的疗效。

使用方法及注意事项

建议睡前在痤疮皮损处及好发部位同时应用；药物使用部位常会出现轻度皮肤刺激反应如局部红斑、脱屑，出现紧绷和烧灼感，但随着使用时间延长往往可逐渐耐受，刺激反应严重者建议停药。

此外，维A酸药物存在光分解现象（主要是一代维A酸）并可能增加皮肤敏感性，部分患者在开始使用2～4周内会出现短期皮损加重现象，采取较低起始浓度（如果有可选择浓度）、小范围试用、减少使用次数以及尽量在皮肤干燥情况下使用等措施，有助于增加患者依从性及避免严重刺激反应的发生；同时配合使用皮肤屏障修复剂并适度防晒。治疗12周后疗效最显著。在涂抹药物的过程中，需要注意用量,避免接触眼、唇、口腔、鼻黏膜、内眦和其他黏膜组织。维A酸类药物有致畸性，维甲酸和阿达帕林为妊娠C类用药，孕妇慎用，他扎罗汀为妊娠X类，孕妇禁用。外用剂型相对较为安全，但妊娠起初3个月内及哺乳期女性禁用，育龄女性使用期间严禁受孕。

外用过氧化苯甲酰 （BPO）

过氧化苯甲酰可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及轻度溶解粉刺作用，且不存在痤疮丙酸杆菌耐药性，可作为炎性痤疮首选外用抗菌药物，可以单独使用，也可联合外用维A酸类药物或外用抗生素使用。治疗8~12周后疗效最显著。

使用方法及注意事项

目前国际上有2.5%、5%、7.5%不同浓度，以及洗剂、泡沫剂、乳膏或者凝胶等多种剂型的选择，但国内目前只有5%凝胶剂型，导致其在临床选择上受到一定程度限制。使用中可能会出现轻度刺激反应，建议从低浓度开始及小范围试用。药物对衣物或者毛发具有氧化漂白作用，应尽量避免接触。另外，过氧化苯甲酰释放的氧自由基可以导致全反式维A酸失活，二者联合使用时建议分时段外用，但阿达帕林和他扎罗汀则不存在这种情况，无需刻意分时段。

外用抗生素

痤疮的治疗常用外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素、氯洁霉素及夫西地酸等。克林霉素是目前治疗痤疮的首选外用抗生素，疗效优于红霉素，因后者更容易产生耐药。夫西地酸乳膏对革兰阳性菌有很好的活性,还能兼顾到非特异性抗炎作用，在寻常型痤疮的治疗中，夫西地酸针对痤疮丙酸杆菌有效，治疗优势较为突出。外用抗生素由于较少出现刺激反应，理论上适用于丘疹、脓疱等浅表性炎性痤疮皮损，但由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，故不推荐作为抗菌药物的首选，不推荐单独或者长期使用，建议和过氧化苯甲酰、外用维A酸类或者其它药物联合应用。