痤疮口服西药详解

抗菌药物 

针对痤疮丙酸杆菌及炎症反应选择具有抗菌和抗炎作用的抗菌药物是治疗中重度及重度痤疮常用的系统治疗方法。规范抗菌药物治疗痤疮十分重要,不仅要保证疗效,更要关注耐药性的产生,防止滥用。

适应证

①中重度痤疮患者首选及中度痤疮外用治疗效果不佳的备选治疗方法;

②炎症反应严重的重度痤疮患者早期可先使用抗菌药物,再序贯使用口服维A酸类药,或维A药酸类药疗效不明显时可改用抗菌药物治疗;

③痤疮变异型如暴发性痤疮或聚合性痤疮的早期治疗。

药物选择

选择口服的抗生素治疗痤疮基于以下4个条件:① 对痤疮丙酸杆菌敏感;② 兼有非特异性抗炎作用;③ 药物分布在毛囊皮脂腺单位中浓度较高;④不良反应小。

首选四环素类药物如多西环素、米诺环素等。四环素类药不能耐受或有禁忌证时,可考虑用大环内酯类如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等代替。磺胺甲噁唑-甲氧苄啶(复方新诺明)也可酌情使用。避免选择β-内酰胺类、头孢菌素类和喹诺酮类等抗菌药物。四环素口服吸收差,耐药率高,应优先选择多西环素和米诺环素。米诺环素在组织中药物浓度高,耐药发生率低。痤疮复发时,应选择既往治疗有效的抗菌药物,避免随意更换。

剂量和疗程

使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。剂量:多西环素100~200mg/d(通常100mg/d),米诺环素50~100mg/d,红霉素1.0g/d;疗程建议不超过8周

注意事项

(1)避免单独使用;(2)治疗2~3周后无效时要及时停用或换用其它治疗;(3)要保证足够的疗程,并避免间断使用,不可无原则地加大剂量或延长疗程,更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施;(4)联合外用维A酸类药物或过氧化苯甲酰可有效提高疗效并减少痤疮丙酸杆菌耐药性产生;(5)有条件联合光疗或其它疗法,可减少抗菌药物的使用;(6)治疗中要注意药物不良反应,包括较常见的有胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、色素沉着和菌群失调等,特别是四环素类药物。少数患者在口服米诺环素时可出现前庭受累(如头昏、眩晕),罕见狼疮样综合征和良性颅内压增高症(如头痛等),发生后应及时停药。四环素类药物不宜与口服维A酸类药物联用,以免诱发或加重良性颅内压增高。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和8岁以下的儿童,此时可考虑用大环内酯类抗生素代替。

维A酸类 

口服维A 酸类药物具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管异常角化、改善毛囊厌氧环境从而减少痤疮丙酸杆菌繁殖、以及抗炎和预防瘢痕形成等作用,是目前针对痤疮发病4个关键病理生理环节唯一的口服药物

适应证

① 结节囊肿型重度痤疮的一线治疗药物;② 其它治疗方法效果不好的中、重度痤疮替代治疗;③ 有瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮患者需尽早使用;④ 频繁复发的痤疮其它治疗无效;⑤ 痤疮伴严重皮脂溢出;⑥ 轻中度痤疮但患者有快速疗效需求;⑦ 痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮,可在使用抗菌药物和糖皮质激素控制炎症反应后应用。

药物选择

目前系统用维A酸类药物包括口服异维A酸和维胺酯异维A酸是国内外常规使用的口服维A酸类药物,可作为首选,通常0.25~0.5mg/kg/d作为起始剂量,之后可根据患者耐受性和疗效逐渐调整剂量,重度结节囊肿性痤疮可逐渐增加至0.5~1mg/kg/d。维胺酯是我国自行研制生产的第一代维A酸类药物,每次50mg,每日3次。两种药物均需与脂餐同服,以增加其口服吸收的生物利用度。疗程视皮损消退的情况及服用剂量而定,通常应不少于16周。一般3~4周起效,在皮损控制后可以适当减少剂量继续巩固治疗2~3个月或更长时间。

注意事项

异维A酸不良反应常见,但停药后绝大多数可恢复,严重不良反应少见或罕见。最常见的副反应是皮肤黏膜干燥,建议配合皮肤屏障修复剂使用。

激素治疗 

作用机制

雄激素是痤疮发生中最重要的内源性因素,抗雄激素药物可以通过抑制雄激素前体生成或作用于皮肤内雄激素代谢酶和雄激素受体,进而减少或拮抗活性雄激素作用而减少皮脂腺分泌脂质和改善痤疮。常用抗雄激素药物主要包括雌激素、孕激素、螺内酯及胰岛素增敏剂等。

适应证

女性痤疮患者:

① 伴有高雄激素表现的痤疮,如皮损分布于面中部下1/3,可伴月经不规律、肥胖、多毛、显著皮脂溢出、雄激素性脱发等;②女性青春期后痤疮;③ 经前期明显加重的痤疮;④ 常规治疗如系统抗生素甚至系统用维A酸治疗反应较差,或停药后迅速复发者。

药物选择

① 雌激素与孕激素:雌激素和部分孕激素具有拮抗雄激素的作用,但通常使用二者混合的复方制剂(短效避孕药),常用的包括2mg醋酸环丙孕酮和0.035mg炔雌醇、屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg以及屈螺酮3mg和炔雌醇0.02mg等。口服避孕药的起效时间需要2~3个月,疗程建议在6个月以上。服药期间要注意防晒,以减少黄褐斑的发生。

不良反应:少量子宫不规律出血﹑乳房胀痛﹑恶心、体重增加﹑静脉和动脉血栓、出现黄褐斑等。在经期的第1天开始服药有利于减少子宫出血。含屈螺酮成分的药物可减少体重增加风险。

②螺内酯:推荐剂量每日60-200mg。疗程为3~6月。不良反应包括高钾血症、月经不调(发生几率与剂量呈正相关)﹑胃肠道反应包括恶心、呕吐、厌食和腹泻,嗜睡﹑疲劳﹑头昏或头痛。有致畸胎作用,孕妇禁用。

③胰岛素增敏剂:胰岛素增敏剂如二甲双胍具有改善胰岛素抵抗、减少IGF-1及其诱导的雄激素生成,对于伴多囊卵巢性肥胖、胰岛素抵抗或高胰岛素血症的痤疮患者,可以用于辅助治疗。

④糖皮质激素 

生理剂量糖皮质激素可反馈性抑制肾上腺源性雄激素前体分泌;中小剂量糖皮质激素具有抗炎作用,适用于重度炎性痤疮的早期治疗。早期联合应用激素,能够在较短的时间内控制病情,减轻皮损的严重程度,既减少了不可逆转的痤疮疤痕形成的概率,又增加了患者治疗的依从性。针对暴发性痤疮、聚合性痤疮及较重炎症反应的重度痤疮,选择泼尼松20~30mg/d或等量地塞米松治疗,疗程不超过4周,并联合口服异维A酸治疗;严重的经前期加重痤疮,泼尼松5~10 mg/d或等效地塞米松经前7~10天开始每晚服用一次至月经来潮为止,不超过6个月。应避免长期大剂量使用糖皮质激素,以免发生相关不良反应。

补充:丹参酮胶囊

丹参酮胶囊有效成分为隐丹参酮,治疗痤疮具有多环节多靶点的优点。它能够抑制白细胞氧自由基释放及中性粒细胞趋化运动、降低血PGF2α和PGE水平、降低渗出、减轻病变部位炎症,同时对痤疮丙酸杆菌、葡萄球菌等痤疮炎性微生物有较好抑制作用。还具有雌性激素样活性、抗雄性激素作用,使受雄激素支配的皮脂腺发育减慢、从而抑制皮脂腺分泌。研究提示丹参酮治疗痤疮时间与治疗效果之间有明显相关性,用药2周后皮损开始好转,6周可以达到良好的治疗效果,因此建议丹参酮治疗应不少于6周并维持一定时间以巩固疗效。

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