黄褐斑的三线治疗：最新循证治疗建议

黄褐斑是临床常见且难治的色素性皮肤病。由于其发病机制尚未完全阐明，尚未发现导致黄褐斑发病的决定性因素。在治疗方面，一直没有达成全球性共识（指南）。在医学比较发达的西方国家，目前也没有黄褐斑方面的指南或共识。

随着循证医学的发展，虽然没有权威的指南，但国外发表的循证医学综述，给出了黄褐斑的一线治疗、二线治疗、三线治疗的建议。

那么，一线治疗、二线治、三线治疗方案推荐的主要依据是什么呢？一线、二线、三线意味着治疗方案的选择顺序。一线治疗是首选治疗方案，二线、三线为依次备选治疗方案。不过，与多数人的认知不同，一线治疗并非是疗效最好的治疗方案。

三线治疗的推荐逻辑依据的是药物、产品或技术的有效性和安全性。最终的治疗建议通常是在疗效与安全性之间取得平衡的结果。也就是说，疗效可靠且副作用小的疗法会被作为一线治疗推荐。而无论是疗效证据不足，或者疗效虽好、但可能出现较大副作用（尤其是全身性的）的，均不会被作为一线治疗推荐。

以下，为大家介绍分别于2014年、2021年和2022年发表的三份黄褐斑治疗建议。

印度共识的治疗建议

2014年，印度色素性疾病协会举办了南亚色素性疾病论坛，并在会议上达成了“印度专家组黄褐斑治疗共识建议”。

该共识推荐的一线治疗为外用治疗。根据病情轻重不同，给予不同的祛斑药物或美白产品。在治疗后4、8、12周随访。轻度黄褐斑经外用产品治疗有效的，建议间断性外用氢醌维持治疗，但最多使用6个月。轻症者在外用氢醌等脱色剂无效后，建议改用三联霜进行治疗。同样在治疗后4、8、12周随访。如疗效不佳，则可尝试二线治疗。

二线治疗主要是化学剥脱术，包括了甘醇酸、水杨酸剥脱术或多种剥脱剂联合治疗。治疗有效后，可继续外用氢醌维持治疗。当二线治疗无效时，可选择三线治疗及替代治疗。

三线治疗包括了激光与光治疗。常用的是Q开关Nd:YAG、非剥脱性点阵激光、脉冲染料激光（PDL）和强脉冲光（IPL）。替代治疗包括口服氨甲环酸及抗氧化剂。

该共识发布距今已有近8年，近年来在黄褐斑治疗方面取得了不少进展。例如，口服氨甲环酸的疗效被大量临床研究证实。不过，时至今日，该共识提出的治疗路径仍然是可靠的，三线治疗建议并没有太大的变化。

《皮肤病治疗学：循证治疗策略》的治疗建议

2021年下半年，国际著名的Elsevier出版集团出版了《Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies》第6版。国内于2022年出版了该书的中文翻译版《皮肤病治疗学：循证治疗策略》（第5版）。该书根据黄褐斑治疗相关的循证医学研究证据，给出了三线治疗建议。

该书中推荐的三线治疗，是根据循证治疗等级，从A-E。A双盲试验，B临床试验，受试者≥20例，C临床试验，受试者<20例，D病例分析，病例数≥5例，E个案报告。该书中对于黄褐斑的治疗建议为：

UpToDate临床顾问数据库中的治疗建议

UpToDate临床顾问是国际著名的循证医学数据库。2021年更新了主题：黄褐斑的治疗。给出了黄褐斑的三线治疗建议。

一线治疗因疾病轻重而不同。轻度黄褐斑的一线治疗为：氢醌或非氢醌皮肤美白剂（壬二酸、曲酸或烟酰胺等）。中重度黄褐斑的一线治疗为：三联霜、氢醌或美白剂。

二线治疗为：口服氨甲环酸、浅层化学剥脱术。

三线治疗：激光和光疗法，适用于外用治疗和化学剥脱疗效欠佳的患者。

该文章还建议使用防晒霜、非氢醌类美白剂作为维持治疗及预防复发。

总结