异维A酸副作用该如何应对

皮肤黏膜干燥

90%的患者都会出现的较轻的不良反应。主要是由于皮脂分泌的减少，角质层厚度变薄，皮肤屏障发生改变所致。常见的有：唇炎（占90-100%的患者）、皮肤干燥、红斑瘙痒、皮肤光敏感、脱屑、鼻黏膜干燥、鼻衄、加重或者诱发特应性皮炎。

预防及缓解：上述症状的严重程度跟剂量相关，可控且可逆转的。从口服药物伊始就用温和的洁面、沐浴产品。注意防晒。加强使用口唇、鼻、眼睛、皮肤的相应保湿产品，如唇膏、润鼻凝胶、人工泪液、身体乳。干燥的口唇更容易被晒伤，在注意保湿的同时不要忘了对口唇部的防晒，在市场上也能找到有防晒功能的唇膏。

眼部症状

眼睛干涩，夜视能力下降。由于泪腺萎缩导致的眼睛干燥，睑板腺和泪膜质量的改变，进一步可能会导致结膜炎、角膜混浊、角膜敏感性降低，主要发生于老年患者和女性中。

预防及缓解：视力下降的情况比较少见，大多是一过性的，也有永久的。如果出现，建议眼科就诊。眼睛干涩建议暂停使用隐形眼镜，鼓励使用人工泪液。

头发

约13%的服药者会经历头发稀疏、减少的过程，通常是暂时的，停药后可恢复。

头疼

比较少见的不良反应，即良性颅内高压，即大脑周围的液体压力增加。如果患者有持续的头痛，早晨明显，并在一天中逐渐缓解，建议尽早由神经内医生进行评估。

痤疮爆发

痤疮皮损较多、炎症较重伴有多发的结节和囊肿、家族史的患者在口服异维A酸最初的8周容易出现症状加重，俗称“爆痘”。痤疮加重是由于用药后皮脂腺细胞急剧的凋亡，释放抗原，引起的炎症反应，约15-18%的患者可自行缓解。虽然痤疮加重的过程没有全身症状，但是它会模仿爆发性痤疮，剧烈的局部炎症反应可能会形成溃疡、瘢痕。

预防及缓解：对于痤疮炎症较重者建议最初的2-4周低剂量起始（0.1-0.2mg/kg），可以搭配口服糖皮质激素类药物，如强的松（0.5-1.0mg/kg/day）。低剂量的异维A酸可以持续整个疗程或者至少前8周。

致畸形

致畸是最严重且不可逆的不良事件。异维A酸有致畸性，可导致自然流产和危及生命的严重先天畸形。

预防及缓解：一定要对患者强调在备孕和妊娠阶段是禁止使用的，外文文献在治疗开始前的一个月、治疗中及停药至少一个月的时间内严格避孕。我国的指南更加严格建议育龄期女性患者应在治疗前1个月、治疗期间及治疗结束后3个月内严格避孕。虽然至今还没有典型的因受孕时男方服用异维A酸引起的胚胎病变畸形的报道，安全起见临床上还是建议有备孕计划家庭男性也要避免服用该药。最后要指出的是按照规定停药后该药对未来的怀孕是没有风险。

检验指标异常

实验室结果的异常约占不良事件的2%，常见的如：甘油三酯（44%）、总胆固醇和低密度胆固醇（33%）和转氨酶（11%）的升高。

预防及缓解：对于健康的青少年这种情况是罕见的，一般出现在治疗的初期。轻微的指标改变，减少剂量通常足以使之恢复正常。如果检测结果三倍于正常高值，建议停药观察。由于这些改变通常是可逆的，因此建议开始治疗的初期1-2月重复检测血常规及生化指标，后期则不必长期监测。这样即节省成本又提高了用药的依从性。

口服异维A酸存有争议的不良反应

关节、骨骼肌肉

报道过的相关不良反应有：肌肉疼痛（伴或不伴肌酶升高），关节痛，关节炎，肌腱炎，背痛，肌腱钙化，骨密度降低，骨质增生及骨骺提前闭合。早在2008年就有研究指出系统应用异维A酸只有在大剂量（ >1mg/kg）和长时间（>2年）的情况才会影响儿童肌肉、骨骼的稳态。如此大的累积剂量不会应用痤疮的治疗。在治疗痤疮应用异维A酸时应该不会出现很严重的关节、肌肉相关的不良反应。

创面愈合不良    

早期有病例报道指出在口服异维A酸期间和结束后对痤疮瘢痕进行激光磨削治疗会引起瘢痕增生或瘢痕疙瘩。由此逐渐形成了停药6个月再行痤疮瘢痕治疗、手术的建议。其后不乏有研究证实即便在低剂量口服异维A酸（10mg/kg/day）时行光电治疗、果酸治疗都是安全的。

在此观点上的进步意义巨大，大段的等待时间对患者的身心也是不小的消耗。后续期待更多、更全面的研究结果能指导我们在口服异维A酸与施行物理治疗（尤其是有创的）之间选择更高效、安全的时机。

精神不良事件

有报告提出口服异维A酸在痤疮患者中出现抑郁、自杀的倾向。而后大量的研究，包括由精神科专家主持的，未能证实这些风险事件的增加与口服异维A酸有因果关系。与此相反的是，与局部外用药物相比，口服异维A酸的患者抑郁症状减少，生活质量也得到了提升。

众所周知，痤疮会造成严重的心理伤害，并会加剧青春期抑郁和自杀企图的风险。面对有抑郁患者或者有抑郁家族史的痤疮患者，异维A酸是没有绝对禁忌的，可以低剂量用药，同时皮肤科医生需要注意随访观察患者的行为表现，比如幽默感、日常行为的改变。必要时协同精神科医生一同治疗。

小结

目前已有研究证明了口服异维A酸导致的血脂异常与某些基因位点的突变有相关性。随着研究的不断加深，一些既往的认知也在不断的更新发展。能为用药提供更好的指导，最大程度避免不良事件的发生，对一些旧的“偏见”有望正名，对药物最大程度的运用会更有信心。