尖锐湿疣诊断指南

病原学

HPV 是一类无包膜的双链 DNA 裸病毒，属于乳头瘤病毒科。目前已鉴定出 200 多种 HPV 亚型，其中40 多种亚型可通过性接触传播并感染肛门生殖器区。可根据致癌风险将 HPV 分为低危型和高危型。90% ～ 95% 的尖锐湿疣病例是由低危型病毒 HPV6 型和 11 型引起的。

自然病程

HPV 已与人类共存数千年，人类是它的原始宿主和储存宿主。大多数人一生中都将经历 HPV 感染， 所以 HPV 感染相当常见。但是 HPV 在人体内的生活过程尚不完全清楚。HPV 生命周期始于通过微小创伤感染基底细胞，其基因组在宿主基底细胞中保持低拷贝数。上皮细胞分化后，病毒复制到高拷贝数并表达衣壳基因( L1 和 L2) ，产生后代病毒体从上皮表面释放。动物实验显示 HPV 可以长期低拷贝表达于基底细胞中，并可以逃逸机体的免疫监视，而免疫抑制状态可以触发 HPV 病毒的重新激活。

有资料显示，在通过性行为接触 HPV 后，大多数人将在 1 年内检测出 HPV 。也有资料显示: 大多数免疫正常的人，生殖器感染仅为暂时性，持续 1 ～ 2 年，并不引起后遗症，少数人即使免疫能力正常感染也可持续。而少部分 HPV 持续感染者可进展为癌。子宫颈和肛门直肠的皮肤黏膜移行带是发展成癌的高风险部位。尖锐湿疣首次出现后，疣的数量和大小可能会增加，也可能会自行消退。即使肉眼可见的疣体消退后，HPV 感染可能仍持续存在，机械刺激、损伤、免疫抑制、炎症及其他细胞外因素均会影响潜伏感染细胞中的病毒拷贝数，可能导致疣体复发。

流行病学

发病率

肛门-生殖器HPV 感染常见，从宫颈细胞学样本估计，全球细胞学正常人群的校正感染率为1.7%。大部分为亚临床感染和潜伏感染。尖锐湿疣的全球估计发病率为(160 ～ 289) /10 万人年， 其中男性发病率为( 103 ～ 168) /10 万，女性为( 76 ～ 191) /10 万。尖锐湿疣有非常高的复发率，有大样本的资料显示男性人群复发病例的发生率为( 47 ～ 163) /10 万，女性人群为( 23 ～ 110) /10 万。

我国 2008－2016 年国家性病监测点尖锐湿疣报告发病率为( 24. 65 ～ 29. 47) /10 万，其中男性发病率为( 25. 91 ～ 28. 97) /10 万，女性为( 23. 30 ～ 29. 99) /10 万，低于全球发病率。

传染源

人类是HPV 的唯一天然宿主，感染者是 HPV 的传染源，其生殖器皮肤黏膜内含有较多的HPV，是 HPV 贮存库，也是病毒播散源，可通过性接触而传染给配偶或性伴，包括同性恋者中的互相传染。

传播途径

1.性传播途径：是最主要的传播途径。异性或同性性行为中的皮肤黏膜接触均可造成感染。

2.垂直传播 常见于生殖道感染 HPV 的母亲通过胎盘、阴道分娩等途径传播给新生儿，如儿童呼吸道复发性乳头状瘤可能是患儿感染 HPV6 /11 所致。

3.间接接触传播 少部分患者可能通过非性接触传染而发病，有资料显示，10% 的女性在有性生活前就感染了 HPV，提示口、手与生殖器的接触也可传染 HPV。

危险因素

年龄

HPV感染主要通过性行为传播，其感染率高低主要取决于人群的年龄和性行为习惯。性活跃的年轻女性 HPV 感染率最高，感染高峰年龄在 20 岁左右。我国女性存在第二个 HPV 感染高峰，在 40 ～ 45 岁左右。

微生物感染

细菌、病毒和衣原体等各种微生物的合并感染，如人类免疫缺陷病毒( HIV) 、沙眼衣原体和淋病奈瑟菌等会促进 HPV 感染。

行为因素

主要包括性行为年龄过早、多性伴、多孕多产、吸烟、长期口服避孕药、营养不良等。

免疫抑制

除 HIV 感染外，器官移植、免疫抑制药物的应用、先天性免疫缺陷病、淋巴瘤、妊娠、糖尿病等更容易发生尖锐湿疣，且病变生长迅速，更易复发，治疗困难。

临床表现与诊断

症状与体征

男性好发于包皮、龟头、冠状沟、系带、阴茎、尿道口、肛周和阴囊等部位，女性好发于大小阴唇、尿道口、阴道口、会阴、阴道壁、宫颈以及肛周。被动肛交者皮损可发生于肛周、肛管和直肠，口交者可出现在口腔。

皮损初期表现为局部细小丘疹，针头至粟粒大小，逐渐增大或增多，向周围扩散、蔓延，渐发展为乳头状、  鸡冠状、菜花状或团块状赘生物。损害可单发或多发。色泽可从粉红至深红( 非角化性皮损) 、灰白( 严重角化性皮损) 乃至棕黑( 色素沉着性皮损) 。少数患者因免疫功能低下或妊娠而发展成大的疣体，可累及整个外阴、肛周以及腹股沟，称巨大尖锐湿疣。巨大尖锐湿疣又称 Buschke-lowenstein 瘤，是一种以局部侵袭、快速生长为特征的“类癌性尖锐湿疣”，很少见，具有侵袭性，疣状生长。目前较多的证据显示巨大尖锐湿疣就是疣状癌。

一般无自觉症状，少数患者可有瘙痒、异物感、压迫感或灼痛感，可因皮损脆性增加、摩擦而发生破溃、浸  渍、糜烂、出血或继发感染而出现特殊气味。女性患者可有阴道分泌物增多。患者可能因为担心尖锐湿疣会 影响未来生育能力和增加癌症风险产生心理负担，如焦虑感、内疚、愤怒等不良情绪。

皮损类型

1.典型尖锐湿疣：皮损为柔软、粉红色、菜花状或乳头状赘生物，大小不等，表面呈花椰菜样凹凸不平。 常见于潮湿且部分角化的上皮部位，如包皮内侧冠状沟、尿道口、小阴唇内侧、阴道口、阴道、宫颈、肛门，也可见于腹股沟、会阴等部位。

2.丘疹状疣：皮损为圆形或半圆形丘疹状突起，非菜花状，直径 1 ～ 4 mm，见于完全角化的上皮部位。

3.扁平状疣 ：皮损稍高出皮面，或呈斑丘疹状，表面可呈玛瑙纹蜡样光泽，有时可见微刺。可见于生殖器任何部位，易被忽视。

4.亚临床感染和潜伏感染：人体暴露于 HPV 后，亚临床感染或潜伏感染可能是最常见的形式。亚临床感染是指肉眼观察皮肤黏膜表面正常，但辅助检查(如醋酸白试验、皮肤镜、阴道镜、电子肛肠镜、病理检查等) 有可能发现异常病变。潜伏感染是指皮肤黏膜表面外观正常，其他辅助检查均为阴性，仅 HPV 核酸检测阳性。

辅助检查

1.醋酸白试验：3% ～ 5% 的醋酸溶液湿敷或涂布于待检皮损处及周围皮肤黏膜，在 3 ～ 5 min 内，如见到均匀一致的变白区域为阳性反应。该试验临床应用已经很多年，但并非 HPV 感染的特异性试验，其敏感性和特异性尚不清楚。局部有炎症、表皮角化或外伤等时可出现假阳性。醋酸白试验阴性也不能排除 HPV感染，临床上较典型尖锐湿疣及 HPV 检查阳性的损害中有部分醋酸白试验为阴性。目前醋酸白试验更多应用于治疗过程中对可疑皮损的甄别。

2.皮肤镜：皮肤镜可以无创、快捷、清晰地识别皮损形态、增生的血管和裸眼无法识别的结构。国内外  诸多文献报道皮肤镜对不典型尖锐湿疣和微小尖锐湿疣的确诊率达 90% 以上。尖锐湿疣常见镜下模式有指状模式、镶嵌模式( 圆形扁平的丘疹上均匀分布的点状血管) 、瘤状模式及非特异性模式。镜下血管表现有小球状血管、发夹状血管及点状血管等，也有部分皮损无血管表现。为了防止有可能的镜头污染和交   叉感染，建议检测生殖器皮损的时候使用非接触式的偏振光皮肤镜，或使用恰当的物品如保鲜膜包裹镜头， 使镜头免于接触病变表面。

3.阴道窥器、阴道镜、肛门镜、直肠镜和尿道镜：是常用辅助检查手段，可以更好地暴露腔道部位的疣体。使用放大镜或阴道镜放大有助于诊断微小皮损(有条件推荐，证据等级 D) 。在肛门-生殖器疣的女性患者中，阴道和宫颈疣分别约占 15% 和 6%。对于有外阴皮损的女性患者，应常规行阴道窥器检查阴道和宫颈。对于有肛交史的肛周尖锐湿疣患者，应行直肠指诊、肛门镜和直肠镜检查。对于反复发生尿道口  尖锐湿疣的患者，应行尿道镜明确是否存在尿道内尖锐湿疣。必要时请妇产科和肛肠科专家会诊。

实验室检查

1.病理学检查：表皮乳头瘤样或疣状增生，在表皮浅层( 颗粒层和棘层上部) 可见呈灶状、片状及散在分布的空泡化细胞，即凹空细胞。该细胞体积大，核深染，核周胞浆不同程度的空泡化改变。在部分皮损  的颗粒层细胞内可见到粗大的紫色包涵体颗粒。

对于典型皮损，不必要行组织病理活检，但如果出现下列情况，特别是对于免疫功能低下的患者(  包括艾滋病毒感染者) ，需要进行组织病理活检: ①诊断不确定; ②非典型皮损( 例如溃疡、出血、色素沉着、硬化、与周围组织粘连等) ; ③经标准治疗后效果不佳，顽固且容易复发; ④在治疗期间病情恶化; ⑤巨大尖锐湿疣( 强烈推荐，证据等级 D) 。

2.核酸扩增试验：该试验利用扩增 HPV特异性基因( L1、E6、E7 区基因) 来检测皮损中的 HPV。目前有多种核酸检测方法，包括聚合酶链式反应( PCＲ) 、荧光实时 PCＲ、核酸探针原位杂交试验等。该试验应在通过相关机构认定的实验室开展。该试验的临床意义在于: ①直接检测标本中的 HPV DNA，是发现 HPV感染较为可靠的方法; ②由于多数人感染 HPV 后不发病，同时其他疾病或疣状皮损中也能检测出 HPV DNA，故用于诊断尖锐湿疣时，应结合临床表现和流行病学特点综合分析; ③对评估宫颈癌及相关肿瘤风险时有一定意义，如果检出高危型 HPV，患者需做进一步的检查及密切随访; ④可用于性伴咨询，用来判断性伴的感染状态，指导采取预防和干预措施。HPV 检测不能作为判愈的标准。

诊断依据

接触史:有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史，或与尖锐湿疣患者有密切的间接接触史， 或新生儿母亲为 HPV 感染者。但部分患者接触史不明。潜伏期: 个体差异很大，平均3个月。但研究发现， 感染 HPV 到发展为尖锐湿疣的中位时间为 6 ～ 10 个月，最短为 2 个月，最长可达 18 个月。根据典型临床表现，结合病史可诊断本病。对不典型皮损和特殊部位的皮损，辅助检查( 皮肤镜、阴道窥器、阴道镜、肛门镜、直肠镜、尿道镜、组织病理活检) 均有助于本病的诊断。