尖锐湿疣鉴别诊断和药物治疗

鉴别诊断

需与阴茎珍珠状丘疹、假性湿疣、皮脂腺异位症、阴茎系带旁丘疹、扁平湿疣( 二期梅毒疹) 、鲍温样丘疹病、生殖器鳞状细胞癌、疣状癌、汗管瘤、光泽苔藓、鲍温病、宫颈上皮内瘤变等鉴别。

1.阴茎珍珠状丘疹：发生于青年男性的龟头，沿龟头冠状沟呈排列整齐、大小一致的珍珠样丘疹，醋酸白试验阴性，是一种正常的生理变异。皮肤镜下呈大小基本一致的白色透明的鹅卵石状突起，中心有点状血  管或逗号状血管。

2.假性湿疣：又称前庭乳头状瘤、绒毛状小阴唇，在成年女性的小阴唇内侧出现鱼卵状或细小绒毛状、 排列规则的增生物，互不融合，长期不变，醋酸白试验阴性，是正常的生理变异。皮肤镜下呈对称的透明细指   状结构，粗细均匀，基底彼此独立，中心可见不规则的线状血管。

3.皮脂腺异位症：群集的针尖大小淡黄色丘疹，醋酸白试验阴性。好发于男性包皮龟头黏膜及女性小阴唇处。

4.阴茎系带旁丘疹( 泰森腺，Tyson 腺) 发生在阴茎系带两侧，针头大小，白色或淡红色丘疹，每侧一般仅 1 ～ 2 个。

5.扁平湿疣( 二期梅毒疹) 多发生于肛周及外生殖器周围，基底宽，无蒂，外观扁平，疣面潮湿、光滑。 暗视野显微镜检查或 PCＲ检查可检测到梅毒螺旋体，梅毒血清学反应阳性。

6.鲍温样丘疹病：是发生于男女两性外阴部位成群扁平棕红色或褐色小丘疹，多见于 40岁以下性活跃人群。也与 HPV感染有关，临床上部分患者与尖锐湿疣合并存在。组织学上类似于鲍温病，临床过程呈良性经过。

7.鳞状细胞癌： 多见于年长者，多无不洁性交史。皮损为增生性斑块或结节，易发生溃疡，基底有浸润感。组织病理检查可见鳞状细胞异型性明显，排列紊乱，常可见角珠，无空泡化细胞。

8.疣状癌：是一种独特，高分化的低级鳞状细胞癌，好发于老年男性。皮损的主要临床和病理特征都和疣非常相似。常见于跖部，也可见于生殖器部位和口腔。部分病例与 HPV-6、11、16、18 型有关。本病发病缓慢，多年后，肿瘤可侵及骨组织。

治疗

一般原则

以尽早去除疣体为目的，尽可能消除疣体周围亚临床感染以减少或预防复发。目前没有有效的针对 HPV 的抗病毒药，不能靠系统应用抗病毒药根除 HPV 感染。外科及物理疗法可以去除肉眼可见的疣体，所有疗法均有可能复发，不同的文献报告的复发率差别很大，在 10% ～ 70% 之间，3 个月内复发率最高，随着时间延长复发率逐渐下降。治疗后应定期随访。

治疗方法的选择

尽管临床有医生使用抗病毒药以外的免疫调节药物来治疗尖锐湿疣，但这些方法均未被国内外尖锐湿疣临床指南所提及，现有的治疗方法均为局部治疗，包括药物、物理、手术、化学的方法。但是目前没有确切的证据表明某种治疗方案优于其他，也没有任何一种治疗方案适合于所有患者以及所有疣体。所有的治疗方法都有其优点和局限性，并且都存在较高的复发率。

1.可根据疣体大小、数目、部位、形态以及患者的意愿、经济条件、不良反应，并充分考虑患者年龄、免疫状态、依从性等个体差异，选择个体化治疗方案也可联合治疗。男女两性外生殖器部位可见的中等以下大小的疣体( 单个疣体直径＜ 5 mm，疣体团块直径 ＜ 10 mm，疣体数目 ＜ 15 个) ，可由患者自己外用药物治疗。为了确保治疗效果，在门诊时应该向患者提供用药指导。局部治疗可出现局部皮肤的瘙痒、烧灼感、糜烂和疼  痛等反应。不主张采用毒性大的药物( 如鬼臼树脂) 或易产生瘢痕的方法。

药物治疗

0. 5% 鬼臼毒素酊( 强烈推荐，证据等级 A) 或 0. 15% 鬼臼毒素软膏( 有条件推荐，证据等级 A)

据报道，0. 5% 鬼臼毒素酊疣体清除率为 36% ～ 83%，0. 15% 鬼臼毒素软膏的疣体清除率为 43% ～ 70%，疣体清除后 8～ 21 周的复发率为 6% ～ 100%。

作用机制: 鬼臼毒素是一种抗有丝分裂的药，具有细胞毒性，可以导致疣体坏死。

适应症: 适用于治疗直径≤10 mm 的生殖器疣。对柔软、非角质化的较小疣体效果较好.

使用方法及注意事项: 外用 2 次/ d，连续3 d，随后停药4 d，7 d 为一疗程。如有必要，可重复治疗达3 个疗程。0. 5% 鬼臼毒素酊涂药后应待药物自然干燥，并在 1 ～ 4 h 后彻底清洗。需注意保护皮损周围的正常皮肤、黏膜。有破损的皮损不适合用。注意药物吸收可能会引起系统性副作用。0. 5% 鬼臼毒素酊每日用量不超过 1 mL。

副作用:  以局部刺激为主，如瘙痒、灼痛、红肿、糜烂等。治疗时可以用凡士林保护外周皮肤。另外，此药有致畸作用，孕妇忌用。育龄期妇女治疗期间需注意避孕。

2  5% 咪喹莫特乳膏( 强烈推荐，证据等级 A)

治疗 16 周的疣体清除率为 35% ～ 75%，疣体清除后的复发率为 6% ～ 26%。

作用机制: 咪喹莫特是局部免疫活性增强剂，可以刺激干扰素及其他细胞因子的产生。

适应症: 对柔软、非角质化的疣效果较好，复发率较低。

使用方法及注意事项: 涂药于疣体上，隔日 1 次，睡前外用，3 次/ 周，用药 6 ～ 10 h 后，以肥皂和水清洗用药部位，最长可用至 16 周。5% 咪喹莫特乳膏治疗尖锐湿疣的优点为复发率低。可单独使用，但起效较慢， 目前多与冷冻、CO₂  激光或其他疗法联合使用，对疣体去除后预防复发有一定的应用价值。妊娠期咪喹莫特的安全性尚未确立，孕妇忌用。在临床研究中，女性的疣体清除率高于男性，平均清除时间也比男 性短。

副作用:  以局部刺激如瘙痒、灼痛、红斑、糜烂为主，色素减退也有过报道。少数病例报道显示咪喹莫特乳膏与炎症或自身免疫性皮肤病的加重存在关联，如银屑病、白癜风和苔藓样皮肤病。对于银屑病患 者使用咪喹莫特应慎重。局部的炎症反应一般不会严重到影响进一步的治疗。如果发生重度炎症反应，则  应停止用药直到炎症消退，然后再以更低的频率重新开始用药。

80% ～ 90% 的三氯醋酸( TCA) 溶液( 强烈推荐，证据等级 A)

疣体清除率为 56% ～ 94%， 复发率为 36%。

作用机制: 是腐蚀剂，通过化学凝固蛋白来破坏疣体。

适应症: 适用于小的皮损或丘疹样皮损，不能用于角化过度或疣体较大、数目较多的疣体。

使用方法及注意事项: 单次外用，如有必要，隔 1 ～ 2 周重复 1 次，最多 6 次。治疗时，将少量药液涂于疣体上，待其干燥，见皮损表面形成一层白霜即可。如果外用药液量过剩，可敷上滑石粉，或碳酸氢钠(  苏打粉)  或液体皂以中和过量的、未反应的酸。应用范围过大可能会导致瘢痕，建议使用凡士林保护疣体周围正常的皮肤和黏膜。使用后最佳的效果是形成浅层溃疡愈合而不遗留瘢痕。TCA 在孕期可安全使用。

副作用: 局部刺激、红肿、糜烂、溃疡等。

皮损内干扰素注射治疗( 强烈推荐，证据等级 A)

作用机制: 具有抗病毒、抗增殖和免疫刺激的作用。

适应症: 可用于治疗尖锐湿疣、带状疱疹、生殖器疱疹等病毒性疾病及某些恶性肿瘤。

治疗方法及注意事项: 病灶内注射，隔日 1 次，3 周为一个疗程。安慰剂对照随机临床试验证实干扰素

皮损内注射治疗尖锐湿疣有效，但没有证据支持全身应用干扰素来治疗尖锐湿疣。妊娠期慎用干扰素，有资料提示禁用。

副作用:  主要为低热和流感样症状，常为一过性，一般对症处理即可缓解。随着近年来干扰素制剂的改进，这些不良反应在减少。

局部和皮损内药物注射的免疫疗法是近年来被逐渐重视的用于难治性尖锐湿疣的治疗方法，除干扰素局部注射外，还会用到念珠菌、卡介苗、纯化生物蛋白衍生物( PPD) 、HPV-6 VLPs 等。

5-氟尿嘧啶( 有条件推荐，证据等级 A)

一篇 Cochrane 综述显示其在疣体清除方面优于安慰剂。

作用机制: 是一种阻止 DNA 合成的抗代谢药。

适应症: 适用于日光性角化病、鲍温病、尖锐湿疣、寻常疣、扁平疣和浅表基底细胞癌等皮肤病，特别是在治疗扁平的色素沉着性损害如鲍温样丘疹病时疗效较好。

治疗方法及注意事项: 外用( 1 ～ 2) 次/ d。使用时注意避免涂抹到阴囊上，防止阴囊皮肤发生疼痛性糜烂。副作用: 因局部应用 5-氟尿嘧啶存在较明显的不良反应( 如局部炎症反应、疼痛、烧灼感和溃疡等) ，故

不能作为一线疗法。但当其他疗法失败时可以考虑使用。

中药( 有条件推荐，缺乏高质量证据)

在我国以含鸦胆子、苦参、金银花、大青叶、白花蛇舌草、露蜂房、蛇床子等中药为主的复方外用制剂已使用多年。研究显示其通过细胞毒性作用对 HPV有抑制和杀灭作用。也有单方斑蝥素的外用制剂，对尖锐湿疣疣体的去除及预防复发有效。但受限于难以标准化及所  采用研究方法的局限性，缺乏相关高质量循证医学证据。

鬼臼树脂( 不推荐使用)

因药物吸收可发生严重的系统性副作用，长期应用有潜在致癌性，也可导致胎儿宫内死亡、致畸和神经系统受累。鉴于此，已不推荐该药在临床使用。