尖锐湿疣物理治疗与预防

物理治疗

包括冷冻治疗、电外科治疗、激光治疗、微波治疗和温热治疗。可作为主要的治疗方法。大多数情况采用局部浸润麻醉，添加肾上腺素可减少出血风险，但在阴茎和阴蒂区域使用时有潜在的坏死风 险，存在争议。使用激光( 特别是 CO₂激光) 或相关的电外科方式治疗过程产生的烟雾中含有传染性HPV 微粒并可在一定时间悬浮，建议佩戴医用外科口罩( 如FFP2 / FFP3 型口罩) 并配备烟雾净化系统( 强烈推荐，证据等级 B) 。

冷冻疗法( 强烈推荐，证据等级 A)

临床研究报道冷冻治疗后1 ～ 3 个月的疣体清除率为44% ～ 87%，复发率为 12% ～ 42% ，清除后 12 个月的复发率高达 59%。最近几项研究表明，与冷冻治疗相比，CO₂ 激光治疗能更好地清除疣体。最近的一项荟萃分析发现冷冻疗法疣体清除率低于高频电治疗，但是与 TCA、鬼臼毒素、咪喹莫特无显著差别。冷冻疗法的优点是价格便宜，可用于怀孕妇女。缺点是需要在医院进行治疗，复发率高，疼痛明显，皮下组织疏松部位治疗后可出现明显水肿。适用于大多数体表部位。1 次/ 周，直至疣体清除。使用金属冷冻头的液氮冷冻方法禁用于腔道内疣， 以免发生阴道直肠瘘等。

电离子和高频电刀( 强烈推荐，证据等级 A)

主要有两种方法: 电离子的原理是直流电或交流电通过电阻电极尖端，产生热量破坏组织; 高频电刀是将高频交流电流直接通过电极尖端，对组织产生切割和凝固。该方法的疣体清除率为 94% ～ 100% ，复发率为 22%。治疗 3 个月后，治愈率超过 70% 。操作时注意深度，防止遗留瘢痕。

激光治疗( 强烈推荐，证据等级 A)

工作原理是使用集中的红外线或近红外光束来加热和烧灼目标区域，能够使高功率密度的光能作用于小体积的组织。常用的有 CO₂ 激光和 Nd-YAG 激光。

适用于不同大小及各部位疣体的治疗。可有效清除疣体，疣体清除率接近 100% ，12 周和 12 个月的复发率分别为 17% ～ 19% 和 66%。

CO₂ 激光的优点是不出血，但对医师的技术要求较高。多达 28% 的患者在激光术后会形成不同程度的瘢痕。激光治疗的其他并发症包括疼痛、色素沉着或色素减退。罕见情况下，患者可能出现慢性疼痛和外阴痛。治疗前应告知患者这些风险。

微波治疗( 强烈推荐，缺乏高质量证据)

通过振动中产生的热效应和非热效应使疣体组织凝固、脱落达到治疗目的，具有止血效果好、无烟尘、无刺激性气味及安全可靠等优点，该疗法在国内临床已使用数十 年，短期疗效可靠，可以迅速清除疣体。但和其他物理治疗一样复发率较高，需与其他治疗方法配合以减少 复发。注意掌握治疗的深度，防止引起深部组织的坏死甚至导致某些部位的穿孔。

温热治疗( 有条件推荐，缺乏高质量证据)

有研究表明可控温式非接触式局部温热疗法对于皮肤疣的治疗有效并易于被患者接受但该方法用于治疗尖锐湿疣目前循证医学证据尚不充分。

手术治疗( 强烈推荐，证据等级 A)

当皮损数量较少，为有蒂或大体积疣时，可以在局部麻醉下使用剪切术、切除术，辅以电灼等治疗破坏残余的疣体并控制出血，可无需缝合。巨大疣、广泛疣、肛周疣、肛内  疣和儿童特殊群体，可能需要全身麻醉，并请外科医生共同诊疗。手术治疗的清除率为 89% ～ 100% ，复发率为 19% ～ 29%。

光动力疗法( PDT)

局部外用光敏剂 5-氨基酮戊酸( ALA) ，再以半导体激光器或发光二极管( LED) 进行局部照光治疗，光源一般采用红光( 630 ～ 635 nm) 。适用于去除较小疣体以及物理疗法去除较大疣体后的基底治疗。可用于腔道内如肛管内、尿道口、尿道内、宫颈管内的治疗( 强烈推荐，证据等级 A) 。对于腔道外的尖锐湿疣也可以应用光动力治疗( 有条件推荐，证据等级 A) 。

单个疣体直径 ＜ 0. 5 cm，疣体团块直径 ＜ 1 cm 者可直接采用光动力疗法治疗，超出以上疣体大小建议采用其他物理疗法联合光动力疗法治疗。治疗时采用 10% ～ 20% 的 5-ALA 溶液敷于皮损部位，范围扩大到疣体周边 1 cm，尽可能覆盖疣体周边的亚临床感染部位。光照能量密度为100 ～ 150 J / cm² ，功率密度 60 ～ 100 mW/ cm² ，治疗 1 次/ 周。对于腔道内疣，若 3 次治疗后皮疹消退 ＜ 50% ，建议换用其他治疗方法。对于外生殖器尖锐湿疣，初发病例建议3 ～ 4 次为一个疗程，对于复发和顽固病例，建议4 ～ 6 次为一个疗程。

其优点是与其他疗法如激光、冷冻等相比无毁损性，可重复治疗，不易造成组织缺损和功能障碍。常见 的不良反应包括轻度灼烧感、刺痛感、红斑、轻度水肿、糜烂和色素沉着。

联合疗法(有条件推荐，证据等级 B)

在实际治疗尖锐湿疣的过程中经常联合多重疗法治疗，例如最初使用物理及外科疗法可增强后续局部治疗的渗透，特别是角化性疣。更多的是物理治疗后联合药  物治疗，如鬼臼毒素、TCA、咪喹莫特、中药外用制剂以及干扰素等局部治疗。然而，有关联合治疗的疗效和 相关并发症的系统数据有限。在一项安慰剂对照研究中，冷冻治疗后使用鬼臼毒素软膏在治疗开始后第 4、12、24  周的疣体清除率并没有提高。但考虑到大多数治疗方法的疗效有限和复发频率较高，有必要对联合疗法做进一步评估。

特殊部位的治疗

宫颈尖锐湿疣

对于宫颈外生性疣，在开始治疗之前，需要确定HPV 型别、明确 CIN 的等级、行脱落细胞学检查，必要时行活检了解病灶是否存在癌变情况。宫颈尖锐湿疣可采用电外科( 有条件推荐，证据等级 C)、手术( 有条件推荐，证据等级 C)、激光( 有条件推荐，证据等级 C) 、液氮冷冻( 有条件推荐，  证据等级 C) 、光动力、微波等治疗方法，也可用 80% ～ 90% TCA( 有条件推荐，证据等级 C) 治疗。

阴道尖锐湿疣

可选择 TCA( 有条件推荐，证据等级 C) 、电外科( 有条件推荐，证据等级 C) 、手术( 有条件推荐，证据等级 C)、激光( 有条件推荐，证据等级 C) 、微波等治疗方法。慎重使用液氮冷冻治疗( 有条件推荐，证据等级 C) ，不推荐用金属冷探头，因为可能有阴道穿孔及瘘管形成的危险。

尿道尖锐湿疣

可采用液氮冷冻疗法、手术、CO₂激光、TCA 或电外科治疗。尽管对于用鬼臼毒素、咪喹莫特和含鸦胆子等中药的复方制剂治疗尿道口远端疣的评估资料有限，但仍有部分专家还是主张在一些患者中应用这些治疗方法。光动力疗法在尿道口尖锐湿疣的治疗上有独特的效果已被国内多项实验所证 实。可疑后尿道尖锐湿疣时需请泌尿外科专家联合诊治。

肛周疣

可采用液氮冷冻、手术、激光、电外科、TCA或光动力等治疗方法，咪喹莫特也具有一定疗效。部分肛周疣的患者同时伴有肛内疣。有肛交史的肛周尖锐湿疣患者应行直肠指诊和肛门镜检查。

肛管内疣

可采用肛门指诊、常规肛镜、高分辨肛镜帮助确诊，确诊后需性病和肛肠专科医生共同诊疗。可采用 TCA( 有条件推荐，证据等级 C) 、电外科( 有条件推荐，证据等级 C) 、手术( 有条件推荐，证据等级C) 、激光( 有条件推荐，证据等级 C) 、微波等疗法。慎重选择冷冻治疗( 有条件推荐，证据等级 C) 。

特殊情况的处理

妊娠

由于妊娠期疣体生长迅速，应与患者交代相关风险，取得知情同意后积极治疗，可应用液氮冷冻、TCA、电外科、激光、手术等治疗方法，忌用鬼臼毒素、咪喹莫特、干扰素、绿茶提取物和 5-氟尿嘧啶。

国外有报道指出尖锐湿疣可在产褥期自发消退，欧美指南建议对于小的、生长缓慢、不影响妊娠分娩的 疣体可推迟到分娩后进行治疗。需要告知患尖锐湿疣的孕妇 HPV6、11 可引起婴幼儿的呼吸道乳头瘤病，如无其他原因，没有足够证据建议患尖锐湿疣的孕妇终止妊娠，人工流产可增加患盆腔炎性疾病的危险性。患尖锐湿疣的孕妇，如有疣体  阻塞产道，存在盆腔出口梗阻或阴道分娩会导致严重出血的情况，在胎儿和胎盘完全成熟后和羊膜未破前可  考虑行剖宫产。产后的新生儿应尽量减少与 HPV 感染者接触。必要时需请妇产科、新生儿科、性病科专家联合会诊处理。欧美指南中对于不影响分娩的尖锐湿疣产妇，不推荐为减少婴幼儿的呼吸道乳头瘤病而行剖宫产术。

儿童尖锐湿疣

儿童可以通过围生期垂直传播、自体接种、异体接种、间接接触及性虐待感染 HPV。对有生殖器 HPV 感染的儿童应筛查是否存在其他部位的 HPV 感染以及其他的性传播疾病。国外有学者认为儿童尖锐湿疣可能自行消退，因此治疗并非必需，常采用“观察等待”的不干预策略来处理儿童尖锐湿疣。但我国性病专家普遍认为对于儿童尖锐湿疣应积极治疗。处理时需要包括儿科  医生在内的多学科合作。

尽管鬼臼毒素、咪喹莫特和含鸦胆子等中药的复方制剂应用于儿童的大规模临床评估资料有限，仍有报  道在儿童中应用是安全有效的。有专家建议可以在监护人知情同意的情况下使用，并注意使用方法的优化， 尽可能减少不良反应。外用药物治疗无效的患儿可采用激光、冷冻、微波、TCA 或手术治疗，但由于疼痛及需要多次治疗，患儿耐受性较差且不易接受。

免疫缺陷患者的治疗

HIV感染或其他引起全身免疫抑制的原因都与尖锐湿疣发病率的增加有关。对于 HIV 感染或其他原因使免疫功能受抑制的患者，如器官移植、免疫抑制药物的应用、先天性免疫缺陷病、淋巴瘤、妊娠、糖尿病等，常用疗法的疗效不如免疫正常者，治疗后也更易复发。

至于那些接受了抗 HIV 治疗且 CD4 计数正常的患者尚不清楚。建议患者应先进行抗逆转录病毒治疗 ( AＲT) ，有效的 AＲT 可显著降低尖锐湿疣复发率，提高治愈率。尖锐湿疣的具体治疗方法同 HIV 阴性人群，优先考虑不伤害组织的治疗方法，强调多学科合作制定个体化治疗方案。

重复或延长治疗可能是必要的。依不同情况，可采用多种方法联合治疗。要注意这些患者更容易在尖锐湿疣的基础上发生鳞癌，常需活检来确诊。这类患者需要终身随访。

疑似出现恶变的疣体

行组织病理学活检确诊，如提示出现鳞状细胞癌，按照皮肤恶性肿瘤进行治疗。

巨大尖锐湿疣

在治疗前需做病理活检明确组织是否发生癌变。多采用联合治疗方案。首要的治疗是去除疣体，可以选择手术或者高频电刀切除疣体，然后配合光动力治疗或外用药物治疗。

亚临床感染

可视具体情况给予相应治疗(如激光、冷冻、外用咪喹莫特) 。有研究提示，光动力疗法可能对亚临床感染有效。无论是药物治疗或物理治疗，应尽量清除亚临床感染，以减少复发。

潜伏感染

因目前没有有效的针对HPV 的抗病毒药，因此潜伏感染可暂不处理。

频繁复发的病例

目前国内外尚无频繁复发的确切定义，临床治疗非常困难。频繁复发常见于治疗后1 ～ 6 个月，部分患者短期内在原发部位及其附近出现新的疣体，且反复发作。少数患者尖锐湿疣皮损会多次复发，其原因可能是: ①原发损害治疗不彻底，如激光烧灼过浅; ②原发损害周围亚临床感染蔓延; ③原发损害附近存在 HPV 潜伏感染; ④部分患者尿道内( 60% ) 或阴囊( 22% ) 是HPV 贮存库，是外阴 HPV 的播散源; ⑤患者免疫状态低下，如 HIV 感染、糖尿病、妊娠或器官移植者; ⑥未去除不良因素，如男性包皮过长、女性阴道炎或宫颈炎。

对于频繁复发的患者，推荐治疗如下: ①使用物理治疗时应注意及早发现亚临床感染，治疗范围应超过皮损2 mm，深度达真皮浅层; ②可在清除疣体后，联合局部外用免疫调节剂如咪喹莫特( 强烈推荐，证据等级A)、局部注射干扰素(强烈推荐，证据等级 A) 、外涂干扰素凝胶，以及局部使用光动力治疗( 有条件推荐，证据等级 A) ，可降低复发率; ③如出现疣体易出血、生长迅速，或医生认为必要时，应行组织病理检查明确诊断; ④同时应告知患者注意皮损好发部位，仔细观察有无复发，可根据患者的具体情况，适当延长随访间隔期，直至末次治疗后 9 个月; ⑤去除可能的病因，如同时存在的其他感染，要同时进行治疗。

判愈与预后

尖锐湿疣的临床判愈标准为治疗后疣体消失。目前多数学者认为，治疗 6 ～ 9 个月后无复发者，则复发机会减少。尖锐湿疣的预后一般良好，虽然治疗后复发率较高，但通过适宜的处理最终可达临床治愈。

性伴的管理

患者应主动告知性伴; 患者 6 个月内所有性伴都应接受性病筛查和体格检查，同时为其提供有效的咨询服务; 男性尖锐湿疣患者的女性性伴应做宫颈细胞学筛查及 HPV 检查。

预防

健康教育

加强健康教育，避免不安全性行为如非婚性行为。避免性活动是预防生殖器 HPV感染最可靠的方法。限制性伴的数量可以降低感染 HPV 的风险。但即使一生只有一个性伴仍有感染 HPV 的可能。

安全套

使用安全套可以降低生殖道 HPV 感染的危险性，也可以减少 HPV 感染相关疾病( 如尖锐湿疣或宫颈癌)的危险性。建议使用安全套直至疣体清除( 强烈推荐，证据等级 A) 。但是 HPV 感染可以发生在未被安全套覆盖或保护的区域如阴囊、阴唇或肛周，所以应告知患者安全套只能提供部分防护( 有条件推荐，证据等级 A) 。当伴侣一方患有尖锐湿疣，而另一方未被 HPV 感染时，避免性行为也是一种可以选择的方式。

疫苗接种

目前已经上市 HPV 疫苗为预防性疫苗，为 HPV L1 衣壳蛋白在酵母表达系统中形成的不含 DNA 的病毒样颗粒( VLP) 。VLP 结构上拥有和同型别 HPV 完全相同的构象抗原表位，在体内可以诱导出针对特异型别 HPV 的免疫反应并产生保护性中和抗体，小剂量就可引起持久的免疫力，热稳定性好，不易失活，加之 VLP 中无病毒 DNA 所以安全性较高。

国内批准应用的 HPV 疫苗有 3 种: 二价疫苗预防 HPV16、18 型感染; 四价疫苗预防 HPV6、11、16 和 18 型感染; 九价疫苗预防 HPV6、11、16、18、31、33、45、52 和 58 型感染。3 种疫苗均可预防宫颈癌的发生，4 价或 9 价 HPV 疫苗可预防 90% ～ 95% 的尖锐湿疣，但均不能用于治疗已发生的 HPV 感染和已存在的尖锐湿疣。

接种年龄推荐 11 ～ 12 岁，最早可低至 9 岁，13 ～ 26 岁未接种过或未完成疫苗系列接种者可补接种。之前未接种过 HPV 疫苗的免疫功能不全者( 包括 HIV 感染者) 推荐在 26 岁前接种疫苗。不推荐孕妇、45 岁以上的女性接种疫苗。已有多个国家地区的疾病控制中心和免疫接种指南委员会推荐应用 HPV 预防性疫苗。已接种 HPV 疫苗的 21 岁以上妇女应继续进行例行宫颈癌筛查。

在初次性行为前接种疫苗将最大限度地发挥保护作用。HPV 疫苗接种时可不考虑患者的尖锐湿疣病史、HPV 检测结果或 HPV 导致的生殖器癌前病变。包括中国在内的多个国家和地区的多项研究结果显示，9 ～ 45 岁的人群按照 0、2、6 个月的免疫程序接种 3 剂四价 HPV 疫苗的 1 个月后抗 HPV6 /11 /16 /18 的抗体阳转率均能达到 96% ～ 100%。

健康促进与保健

1.尖锐湿疣患者应进行性传播疾病的筛查(强烈推荐，证据等级 D) ，尤其是梅毒和 HIV。

2.女性患者应定期进行宫颈细胞学筛查(强烈推荐，证据等级 D) ，但不需要比普通人群频繁。

3.改变不良生活习惯。如吸烟与疣体的发生具有相关性，因此久治不愈患者应戒烟，虽然没有证据表明戒烟可以改善疣体治疗的效果，但是出于个人健康和公共健康建议戒烟( 强烈推荐，证据等级 D) 。饮酒可以影响 T 淋巴细胞和巨噬细胞，抑制机体免疫力，且饮酒后性欲增强，增加高危性行为的发生。