毛囊蠕形螨与玫瑰痤疮

玫瑰痤疮是一种好发于面中部以持续性红斑伴或不伴有水肿、毛细血管扩张、面部潮红等为特征的慢性炎症性皮肤病。根据临床表型可分为红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、鼻赘型、眼型等 4 型，各型间可相互重叠 。目前玫瑰痤疮可能的发病机制是具有遗传背景的个体在外界刺激因素作用下，神经血管功能失调、先天免疫及获得性免疫紊乱共同参与。大量研究表明微生物感染与玫瑰痤疮发病之间有明显的关系。据报道，与玫瑰痤疮发病相关的微生物主要有幽门螺杆菌、表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌及肺炎衣原体等，毛囊蠕形螨在玫瑰痤疮患者皮肤中的密度也明显增加。

毛囊蠕形螨

蠕形螨是最小的节肢动物，目前已知蠕形螨有140 余种，常寄居于哺乳动物的毛囊皮脂腺导管上方。毛囊蠕形螨、皮脂腺蠕形螨是寄生于人类皮肤最常见的两种蠕形螨，毛囊蠕形螨多位于毛囊内，而皮脂腺蠕形螨多位于皮脂腺和睑板腺内，与玫瑰痤疮发病相关性最大的是毛囊蠕形螨。毛囊蠕形螨具有明显的口器、头胸部、腹部和四对足，体长 0.3 ～ 0.4 mm，生存期 14 ～ 15 d，蠕形螨具有畏光的特性，夜间活动较频繁，其传播途径以母婴传播、接触传播为主。

毛囊蠕形螨在玫瑰痤疮中的流行病学调查

有研究发现，毛囊蠕形螨是玫瑰痤疮，尤其是丘疹脓疱型玫瑰痤疮（papulopustular rosacea，PPR）患者的高风险因素，而皮脂腺蠕形螨感染会明显增加玫瑰痤疮患者睑缘炎发病率。在红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮（erythematotelangiectatic rosacea，ETR）患者毛囊蠕形螨感染数量低于 PPR 患者，但仍较正常人高出 3 ～ 8 倍。毛囊蠕形螨感染严重程度有可能是 ETR 向 PPR 转化的因素之一。在一项女性玫瑰痤疮患者蠕形螨感染情况研究中发现，玫瑰痤疮患者蠕形螨率高达 66.1%，在 ETR 患者中占66.7%，在 PPR 患者中占比达到 88.3%，感染部位以颊部为最高，约为 27.3%，其次是眶周、鼻周、下颌、口周 。蠕形螨的感染与性别无明显相关，但与年龄明显相关，年龄越大，感染蠕形螨的可能性越大，老年人感染率可达 100%。因个体差异的不同，毛囊蠕形螨在不同个体中的反应不同，所以毛囊蠕形螨感染的数量不能作为玫瑰痤疮的诊断标准，但毛囊蠕形螨的感染与玫瑰痤疮的发病有着重要联系。

毛囊蠕形螨对玫瑰痤疮的致病机制

当毛囊蠕形螨在不同毛囊间进行搬迁时，可移行于皮肤表面，对玫瑰痤疮患者的皮肤形成机械刺激，阻塞毛孔。Singh 等通过紫外线下显微镜观察到毛囊蠕形螨在玫瑰痤疮患者皮肤表面的活动。同时，毛囊蠕形螨的口器能够穿透细胞膜和角蛋白，其口器和足可破坏脂肪组织，造成皮肤炎症。毛囊蠕形螨死亡后其体内内容物的释出及毛囊蠕形螨外壳的降解也会造成皮肤的炎症。在人类皮肤中，蠕形螨数量＞ 5 个 /cm2 ，就可以引起玫瑰痤疮或者其他相关性的皮肤疾病。对比发现，毛囊蠕形螨在玫瑰痤疮患者皮肤中的密度较正常人高出约 5.7 倍。毛囊蠕形螨可能影响免疫反应的发生。毛囊蠕形螨可以释放具有保护癌细胞和寄生虫免受免疫监控的 Tn 抗原，同时蠕形螨通过细胞间相互作用，调节白细胞介素（IL）8、IL-1b、肿瘤坏死因子（TNF）α 等炎性因子和炎性小体相关基因[中性白细胞碱性磷酸酶 -3（neutrophilic alkaline phosphatase-3，NALP-3）和含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶（cysteinyl aspartate specific proteinase，casepase-1）]表达，同时引起抗菌肽 LL-37、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的过度表达 ，由此引起患者面部玫瑰痤疮样表现。

相比于 ETR，PPR 中 IL-8 水平更高，IL-8 水平升高可能导致诱导血管生成和炎性细胞聚集 。通过对体外培养的毛囊皮脂腺细胞进行蠕形螨感染观察，Lacey 等 发现毛囊蠕形螨对毛囊皮脂腺细胞的免疫调节呈先下调后上调的趋势，促炎性反应主要与感染的螨虫数量相关，同时蠕形螨可以分泌细胞活性因子与皮脂腺细胞发生相互作用，通过改变皮脂腺细胞受体识别方式以避免触发免疫反应。

蠕形螨病与玫瑰痤疮

PPR与蠕形螨病在临床表现上颇为相似。前者主要表现为面部的持久性红斑和丘疹脓疱，后者则主要表现为毛囊性糠疹或玫瑰痤疮样皮炎，部分可有毛屑、睑缘炎等，累及头部时多并发有油腻性皮屑、头皮瘙痒等脂溢性皮炎表现，相比于PPR，以毛囊为中心的脱屑更多见于蠕形螨病。在皮肤镜下，玫瑰痤疮可表现为多角形毛细血管网，部分可见花环样皮损、毛囊角栓、白色或黄白色鳞屑、色素沉着、毛囊扩张和毛囊丘疹等，蠕形螨病在镜下可见毛囊开口处突出的白色胶状线条或粗大的毛囊开口、浅棕色角栓。

目前螨虫感染检查的方法包括面部皮肤直接镜检和皮肤组织病理检查，前者包括透明胶带粘贴法、挤压法、标准化皮肤表层取材法（standardized skinsurface biopsy，SSSB），这些方法均需多部位取材，过程繁琐，取材过程中可能损伤皮肤屏障 ；皮肤组织病理检查需切取皮肤组织，创伤大，且可能存在漏检。通过共聚焦激光显微镜扫描检查可以直接计数毛囊中蠕形螨的数量，测量蠕形螨的大小，且蠕形螨检出率高于直接镜检和皮肤镜检查，对皮肤屏障无损伤，安全性更高 。

如患者存在面部油腻，伴有持久性红斑、丘疹、脓疱，伴有白色细薄鳞屑或脂性鳞屑，或表现为红斑脓疱基础上的干燥性脱屑时，应考虑本病诊断可能，行螨虫感染检查。诊断蠕形螨病需要同时满足以下 3个条件 ：①具有皮肤损害 ；②皮损部位每厘米内检出不＜ 5 个螨虫或单毛囊内检出不＜ 5 个螨虫 ；③杀螨治疗有效 。