银屑病中医辨证研究的回顾

银屑病是皮肤科常见病、疑难病，中医辨证论治银屑病有确定的疗效，对于其辨证认识也处于不断的深化之中。既往文献研究阐明了北京地区中医名家对银屑病辨证思路经历由简而繁，又由博返约的三个发展阶段，虽然众多医家分型观点各有不同，但普遍意识到“血”的重要性，只是没有形成系统的思路。

“从血论治”银屑病成为行业共识

《寻常型银屑病(白疕)中医药循证临床实践指南(2013版)》(以下简称《指南》)指出:寻常型银屑病的辨证论治规律是“辨血为主，从血论治”，血热证、血燥证和血瘀证是其基本证型，在此基础上可加用其他多种辨证方法，以适应本病的复杂情况。如外感因素明显可兼用六淫辨证;脏腑失调明显可兼用脏腑辨证。《指南》代表了当前中医界对于银屑病中医辨证的主流共识，而对其内涵、外延的探索也持续不断。

对“血”的内涵的认识

21世纪初较多学者认为血热证、血瘀证是卫气营血辨证体系下的证候类型，有学者认同从卫气营血辨证体系辨治银屑病。认为温病“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗原则，亦适用于银屑病的治疗。

白彦萍教授指出:单纯从皮损角度来看，银屑病当属气血津液的辨证范畴，但从整体辨证看银屑病当属卫气营血范畴。卫气营血辨证体系不能完全涵盖银屑病辨证的全部内容，主张卫气营血辨证与气血津液辨证结合应用。也有学者提出基于皮损的气血津液辨证体系是皮肤科的专科辨证体系。在将银屑病的典型表现置于卫气营血和气血津液两种辨证体系之中进行比对之后，认为银屑病“血的异常”是针对气血津液辨证体系而言。银屑病的皮损是以“血的异常”为主的气、血、津液异常积聚的外在表现。只有在银屑病处于初发、急性复发过程的外感状态，表现出典型卫气营血传变规律时，才与卫气营血辨证中的“血”有关。在静止状态下，银屑病稳定期“血的异常”仅为气血津液之“血”。

对“血的异常”成因的探索

“血的异常”是银屑病的关键病机，而其发生的根本原因是脏腑经络功能异常。有学者认为“血热”“血燥”“血瘀”3个基本证型，从发病机制角度来看，是结果而非原因。有学者提出风热蕴毒、肝经郁热、积热入血、湿热血热是血热证的前期证候，热耗阴血、血虚燥热、气血两虚、瘀热留滞是血燥证的前期证候，血热血瘀、阴亏血瘀是血瘀证的前期证候，丰富了从血论治银屑病经典方案的内容，并使其更加客观、实用。

玄府理论是近年银屑病辨证研究的新思路，有学者提出风邪闭玄府，阳气不得外达，郁而化热成毒是银屑病发病的核心病机，可以视为对“血的异常”成因的另一种解读。这一提法传承了《诸病源候论》外邪致病的学说，可以指导临床从开玄府解决郁热成毒的问题。更有学者在此基础上进一步提出“玄府寒－血络热”理论，认为银屑病核心病机是因先天禀赋异常，病邪直中皮肤，结于玄府为寒，结于血络为热，兼生燥、湿、瘀邪，二者盛衰推动银屑病病情的消长变化。

“从血论治”体系之外其他银屑病辨证的视角

关注脏腑功能异常与银屑病的关系

一些医家关注脏腑功能异常在银屑病发病中的作用，认为脏腑功能异常为“血的异常”发生的基础，如有学者重视脾，提出湿热型白疕以脾虚为本，湿毒为标，久则入于血分，外发于肌表;又有学者鉴于肺、皮肤、大肠的关系，认为从肺论治可以作为从血论治的有效补充，在血分论治基础上结合清肺、宣肺、润肺的药物;还有学者重视肝，提出从肝论治银屑病，肝藏血，主疏泄，肝失疏泄首先导致血热，继而导致血瘀，因而从肝论治可以视为“从血论治”的另一种表达方式。

关注体质类型与银屑病的关系

有学者从中医体质学说论述银屑病的发病原因及其治疗，为银屑病的辨证论治另开新路。辨体质治疗银屑病适用于银屑病稳定期存在典型共病的情形，通过改善共病，为银屑病的控制及自愈创造条件。体质在不同地区的健康人群中存在较大差异。有学者研究了广东地区183例银屑病患者不同体质类型构成情况，发现差异无统计学意义，说明体质并不是银屑病发病与否及严重程度的决定因素，而是一种治疗的切入点，并不能成为一种适用于银屑病的辨证体系。另有学者研究发现:银屑病中湿热类型体质仅次于平和质，占比达20.6%。对比2项对健康人群的体质调研，发现湿热体质均未达到上述占比。提示湿热体质与银屑病的发生发展可能存在一定的相关性。

关注特殊邪气与银屑病的关系

在诸多邪气之中，湿邪与毒是关注的重点。有学者研究发现“脾虚湿盛”是新疆地区银屑病发病的关键病因病机。有学者提出在银屑病的发展过程中，湿热证贯穿于始终。许多医家关注从毒论治银屑病，涉及“风毒、热毒、火毒、湿毒、寒毒、燥毒、血毒、痰毒、瘀毒”等，其中包括外感六淫的风寒暑湿燥火，也包括内生的痰毒、瘀毒，以及未定类的血毒，钱冬冬等提出临证时应在辨证论治的基础上重视解毒药的运用，临床取得良好疗效。

“从血论治”银屑病辨证体系有待解决的问题

“从血论治”银屑病在业内达成了基本的共识，但《指南》所推荐的“从血论治”体系存在一个有待解决的问题，即如何协调局部辨证与整体辨证的关系。《指南》确认了局部皮损辨证的首要地位，将其列为必备的主症;而整体辨证处于从属地位，作为或然的兼证，用来印证皮损辨证的结果，适用于整体辨证和皮损辨证一致的情形。

有学者分析了银屑病皮损辨证和整体辨证关联性的文献，结果发现二者一致性的文献不多。有学者提出:当整体辨证与局部辨证不一致时，如急性期皮损表现为鲜红，辨证为血热，但诊舌脉可能为虚证的舌淡脉沉，此时应以皮损辨证为主，先清血热，待银屑病急性期控制后再适当予以补虚治疗。也有学者认为局部皮损均是内脏异常的外在表现，应当以整体辨证为主。