中医皮肤体表辨证体系的构建

清代吴尚先在《理瀹骈文》中提出：“外治之理即内治之理”，该理论对于皮肤病内治具有可行性，因内服药物吸收后进入血液循环，输布全身，可发挥整体的药理效应，有利于皮肤病的治疗。然而，对于指导皮肤病外治却与临床实际情况具有明显的矛盾，如白降丹、红升丹等去腐生肌药无法内服，则无法用“内治之理”指导；再如，冰片内服具有开窍醒神之效，而外用多发挥透皮吸收的作用，且内服与外用剂量上相差较大。当代中医皮肤科名家邓丙戌教授认为：“中医学基础理论是‘内治’和‘外治’共有的‘理’，在共有的‘理’的指导下，‘内治’和‘外治’又具有其特殊的‘理’”。基于此，中医皮肤外治应遵循“体表辨证”理论指导，通过局部皮损、病变部位、皮损纵向、外邪情况、自觉症状等五位一体进行综合体表辨证。

局部皮损辨证，见微知著

针对皮肤病的皮损情况，提出中医皮肤病局部皮损辨证。局部皮损辨证是皮肤科特有的辨证方法，是从外知内的重要途径。在具体临床中，需细致审视患者全身各处皮损，必要时用放大镜辅助观察皮损的颜色、形态、分布、有无继发损害等，同时用手触摸，感知皮损的硬度、粗糙浸润程度等，俾见微知著，从皮损处获得最准确的辨证信息。局部皮损能提纲挈领指导辨证，可反映体内脏腑虚实寒热，如皮损表现为红色斑块、丘疹、结节等，常辨为热证；皮损表现为皲裂、粗糙、鳞屑常辨为阴虚或血虚证；皮损为水疱、糜烂、渗出等常辨为湿证。

传统的四诊辨证法有一定的局限性，诸多疾病早期或疾病变化轻微时较难被宏观四诊捕捉，随着现代医学诊断技术的发展，微观地从局部认识机体，详细地阐明证的物质基础和相关结构，简言之，就是借用现代化的指标和检查手段协助辨证，将中医辨证的内涵延伸至微观，提高了中医辨证的客观性和准确性。皮肤镜和皮肤病理能够从微观角度观察局部皮损的特征性结构，进而更好的局部皮损辨证。皮肤疾病中最直观即外在之皮损，若治疗只能缓解局部皮损症状而不能治本，则皮肤病反复发作。故重视皮损辨证，但不惟局部皮损辨证，而是在整体观的指导下，通过体表皮损情况来辨别皮肤疾患的阴阳表里、寒热虚实、累及脏腑、气血津液等。

体表病位辨证，整体审查

针对皮肤病的发生部位，提出中医皮肤病病位辨证。早在《灵枢·百病始生》就有“风雨则伤上，清湿则伤下……清湿袭虚，则病起于下；风雨袭虚，则病起于上，是谓三部”的记载。清代高锦庭在继承前人的学术基础上，又将吴鞠通三焦辨证移植到外科中来，结合中医外科的上、中、下三部的发病特点，进而提出病位辨证的思想，进一步完善了外科辨证方法。人体上部属于上焦所辖，肺主表，其位最高，故风温、风热之表易于侵犯，皮肤病的特点多为宣浮肿胀，发病急骤。人体中部属于中焦所辖，肝胆属中，肝主疏泄，肝胆气郁化火外发，皮肤病特点多为疼痛较甚，肌肤热甚等。人体下部属于下焦所辖，下焦为水湿的外出通道口，肾与膀胱湿热外泛，加之外感湿邪，湿有重浊趋下的特点，故下部皮肤病多为湿热所伤。

除上、中、下三部病位辨证，经络部位辨证亦发挥重要作用。《素问·皮部论》中指出：“欲知皮部以经脉为纪者，诸经皆然”。经络是外应皮肤，内应脏腑。从皮肤病发生的部位，对应脏腑所属经络的走向，可得知皮肤病与脏腑的关系。如发于鼻部者(如单纯疱疹)，每与肺经有关；发于唇部者(如口周湿疹、须疮、唇炎等)，先责之于脾胃；发于胸胁部(如带状疱疹)和阴囊(如阴囊湿疹)，多与肝经有关等。皮肤病的发生与体表经络循行息息相关，通过整体审查全身皮损的经络分布状况，采用本经调理、表里经调理、经脉五行生克关系调理的方法，并配合相应特定穴，结合子母补泻原理进行辨治，常获良效。总之，不论皮损发生于人体体表的上部或下部，或经络循行部位，或皱折、摩擦等特殊部位，均对皮肤病的治疗有不同的影响。体表部位辨证既与内科三焦辨证相联系，又具有鲜明的体表辨治特点，临证时如能抓住要害，应用得法，可达独辟蹊径、执简驭繁之效。

皮损纵向辨证，精准定位

针对体表皮损竖直层次的深浅分布情况，提出中医皮肤病皮损纵向辨证。皮肤病既要从横向层次辨析，如体表发病部位、体表经络循行等，更要从皮损纵向辨治皮肤病，如肌肤、筋骨等。通过整理历代中医皮外科古籍可发现，皮肤病命名与皮损定位密不可分。如发于肌表不同部位而命名的发际疮、鹅掌风等；若深入筋骨则命名为脱疽、附骨疽等。《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：“人之身体，计有五层：皮、脉、肉、筋、骨也。发于筋骨间者，名疽，属阴；发于肉脉之间者，名痈，属阳；发于皮里肉外者，名曰疡毒；只发生于皮肤之上者，名曰疮疖”。皮肤病定位的精准化，有利于中医皮肤病的诊断，亦有助于皮肤病的精准治疗，即仝小林院士所谓“以病为‘纬’，以态为‘经’，在疾病纵向认识上层层剥离分析，从而实现对疾病的全方位掌握”。

外邪诱因辨证，动态观察

针对皮肤病的外邪情况，提出中医皮肤病外邪辨证。体表皮肤在发挥其屏障作用的同时难以避免的会受到外邪，特别是六淫邪气对皮肤的直接损伤。风为百病之长，因性善行而数变，瘙痒与风团等症往往由风邪所致，如荨麻疹亦称为风疹块。寒阻经络则气血凝滞，可引起疼痛，肢端血液循环不良，肢体冷热不对称或无名肿胀等症状。皮肤病因寒所致者种类虽不多，然亦时有所见，最普通的如冻疮、冻伤等，很大程度上与寒邪有关。

暑为夏季的主气，夏日肌肤腠理开，汗出较多，潮湿往往使股癣、手足癣、花斑癣加重。这也是夏季皮炎、掌跖湿疹、疱疹等病的病因。夏季烈日易伤皮肤，故暑邪也常是红色汗疹(痱子)、暑疖、足癣感染与日光皮炎等的病因。湿邪所致皮肤病，以外湿为主，若湿邪外乘，留滞不去，与气血相结，就会出现水疱、瘙痒、糜烂、渗液、浮肿，甚至浸淫四窜，缠绵难愈。秋季时令，天气干燥，易感外界燥邪发病，可见瘙痒、红斑、丘疹或脱屑性皮肤病。

外感热邪而发病者，多为急性发作，红肿明显，怕热，热则痒甚。热邪常是化脓性皮肤病的致病因素，可出现红、肿、热、痛、痒、脓疱、溃烂、流脓等局部病变。总之，通过中医皮肤病外邪辨证，对准确认识皮肤病的病因，特别是外邪情况，以及如何用外治法消除病因有着重要意义。

自觉症状辨证，因发知受

针对皮肤病的自觉症状，提出中医皮肤病自觉症状辨证。瘙痒为皮肤病最具特色的主观症状，其多由风、湿、热等外邪所致。其中皮肤疾患因风胜作痒者，由于风性升散，发病多在人体上部、喜行头面，但风行而数变，可走窜无定，泛发遍体作痒，其特点是抓破溢血，随破随收不致化腐，多为干性，且发病急，消退快。湿胜作痒者，由于湿性趋下，发病多在人体下部，也可侵犯全身，其特点是糜烂渗液、黄水淋漓，浸淫四窜，最易袭皮蚀烂，且起腐越痒，缠绵难愈。皮肤病因热胜作痒者，可见皮肤色红掀热作痒，若如与湿相搏则皮损糜烂渗出，腥臭黏着，瘙痒异常。古人素有痛痒同源之说，所谓“邪盛而攻走经筋则痛，邪微而游行皮肤则痒”，而后世“痒为痛之渐、痛为痒之甚”理论则进一步阐述了痒与痛的关系，痒痛同源，是疾病在不同发病程度时表现出的不同症状。

疼痛亦是皮肤病主观症状之一。中医常称“不通则痛”，多因气血瘀滞，经络阻隔而引起疼痛。临床上还应分析其寒热虚实、因气因血之不同。一般说来，寒痛、虚痛得热得按则减，遇寒则剧，热痛则相反。气滞之痛，痛无定处，血之痛则兼有其他血见症，临床亦应详加分辨。麻木的自觉症状主要见于麻风，皮肤麻木，不知痛痒。中医认为这是感受天地间的疠气而致病，正如《素问·风论》所指：“风气与太阳，俱入引诸脉，合散于分肉之间，卫气有所凝而不行，故其肉有不仁也”。故麻木是因风盛血燥，肌肤枯燥所引起的知觉差损。根据其程度不同而分辨其麻和木的区别，如中医认为：“气虚则麻，血虚则木”。总之，瘙痒、疼痛、麻木、酸胀、灼热等均为皮肤病常见自觉症状，临证为尽快缓解自觉症状，还需准确辨证，应证求因，详细分析。