新冠后遗症（下）

神经系统

既往研究证实，ACE2不仅可在血管内皮中表达，也可在神经胶质细胞和神经元中检测到，因此SARS-CoV-2可通过损伤脑循环、神经组织及其继发的全身炎症反应等机制，引发一系列神经系统的症状，主要包括味觉障碍、嗅觉障碍、头痛、头晕等。嗅觉和味觉障碍是COVID-19的典型症状，研究发现在急性期后4周有超过50%的患者存在嗅觉或味觉障碍，部分患者(11.7%)可持续到感染后1年。此外，还有研究发现在治愈患者中出现听力减弱及耳鸣等感觉障碍。

头痛是COVID-19神经系统另一持续症状，高达91%的康复患者存在间歇性头痛，且持续时间超过28d。一项来自西班牙的随访研究结果显示，住院期间有74.6%患者存在头痛症状，部分伴有明显嗅觉丧失，且有四分之一患者有偏头痛样的严重疼痛发作，这与最新的一项持续随访3个月的研究结果相似。值得注意的是，这些研究还发现，在6周和3个月随访时，均有超过50%的持续性头痛的患者既往没有反复发作头痛病史。研究表明持续性头痛与嗅觉或味觉功能障碍之间存在相关性，这可能与SARS-CoV-2引发的高炎症状态及病毒侵入周围神经末梢、同时损伤三叉神经血管内皮等机制有关。

SARS-CoV-2的嗜神经性还表现在入侵神经系统引起神经炎症及脱髓鞘改变。有病例报告显示，既往健康的男性在确诊COVID-19后53d时出现双腿疼痛及足部感觉丧失，随后逐渐累及四肢、面部及呼吸肌，脑脊液及神经传导检查支持吉兰-巴雷综合征诊断。一位女性患者在感染COV-ID-19后3周出现疲劳、肢体间歇性刺痛及麻木感、视力模糊等体征，脑部磁共振成像提示脱髓鞘改变，排除了其他病因后最终诊断为COVID-19引发的多发性硬化症。

研究显示，COVID-19康复患者存在认知缺陷，主要表现为短期记忆力损伤、注意力不集中、执行功能及视觉空间处理能力障碍等。有研究表明，在感染急性期血浆神经营养因子等中枢神经损伤的生物标志物的水平异常增高，直到随访6个月时逐渐恢复正常水平，然而乏力、脑雾及认知改变等神经症状却持续存在。因此，有理由怀疑CO-VID-19引起的神经后遗症可能并不伴随持续的中枢神经系统损伤，需要进一步对神经系统进行全面长期的随访以明确其后遗症发病的相关机制。

精神心理障碍

据报道，COVID-19康复患者存在诸多的精神心理症状，主要有PTSD、焦虑、抑郁、失眠等，这和之前的SARS和MERS流行过后的精神心理症状报告相类似。早期关于确诊COVID-19后1个月的随访结果显示，精神心理症状普遍存在，包括焦虑(42%)、失眠(40%)、抑郁(31%)、PTSD (28%)和强迫症状(20%)等。当COVID-19患者出院后6个月时仍然存在疲劳或肌无力(63%)、睡眠困难(26%)、焦虑或抑郁(23%)，其中，女性和急性感染期疾病的严重程度是持续性精神心理症状的危险因素。最新的随访报告显示，部分患者的精神心理症状可持续到出院后16个月。之前关于SARS患者后遗症的研究发现，精神卫生疾病和慢性疲劳问题持续4年之久仍影响着超过40%的康复者。因此，对于COVID-19康复人群的精神心理健康评估需长期进行下去。

COVID-19相关的精神心理障碍涉及多方面原因，SARS-CoV-2引发的免疫调节紊乱及细胞因子风暴等生物因素，以及女性、高龄、经济压力、社会孤立、对疾病的恐惧等社会心理因素，共同促进了康复患者精神心理障碍的发生发展，严重影响康复患者的生活质量，同时对社会发展造成了影响。此外，既往精神疾病史可能是发生COVID-19的独立的危险因素。有研究表明，部分COVID-19康复患者存在“中度自杀风险”，而在感染SARS-CoV-2后1年内，有27.60%患者需要通过精神类药物来缓解自身心理疾病。因此，有必要对已存在精神疾病和确定危险因素的人群进行早期的一级预防，同时尽早对康复患者进行心理健康状态评估，从而积极采取有效的心理干预措施，以缓解康复人群的心理精神压力，促进其全面康复。

消化系统

早期大量研究已证实，COVID-19患者急性感染期伴有食欲不振、腹泻、呕吐等胃肠道症状，同时在COVID-19患者粪便中可检测到SARS-CoV-2RNA。有研究报道，在确诊COVID-19后1个月，胃肠道疾病的总体发生率为6%，主要包括腹痛、食欲下降、腹泻和呕吐等。在感染后90d时，伴有胃肠道症状的患者多达44%，主要表现为食欲不振(24%)、恶心(18%)、胃酸反流(18%)和腹泻 (15%)。在随访6个月时，胃肠道症状仍可被观察到，主要有食欲下降(8%)、腹泻或呕吐(5%)等。COVID-19患者胃肠道症状长期持续可能与SARS-CoV-2在胃肠道中长时间存在有关。有研究表明，在呼吸道SARS-CoV-2RNA检测结果转阴后粪便中病毒RNA检测结果仍可为阳性，表明当SARS-CoV-2在呼吸道清除后可在胃肠道中持续存在，其阳性持续时间平均为28d，在部分患者可长达47d。此外，由呼吸道感染和肠道微生物环境双向作用形成的“肠-肺轴”，在冠状病毒、流感病毒等引起的呼吸道感染中可导致肠道微环境的改变。胃肠道作为SARS-CoV-2靶器官，有研究证实，SARS-CoV-2感染可导致患者在急性住院期间肠道菌群的改变，机会致病菌增加而肠道有益微生物减少，即使在鼻咽拭子和粪便标本中病毒核酸检测转阴及呼吸道症状消失后，肠道菌群失调现象仍然持续存在。因此，COVID-19对胃肠道系统的长期影响需要进行全面深入的研究，以更好地了解胃肠道持续症状的发生、发展机制，从而更加科学的指导患者康复。

其他功能障碍

急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)是COV-ID-19急性感染期常见并发症，COVID-19患者住院期间AKI的发生率很高，与院内死亡明显相关，而在出院时大量患者的肾功能尚不能得到恢复。然而，有研究发现，COVID-19引起的肾功能损害尚未达到AKI诊断标准，原需肾脏替代治疗(RRT)的患者在住院期间肾功能指标稳定，由此提出COV-ID-19不会导致AKI或不能加重COVID-19患者慢性肾脏损伤的说法。因此，有必要进行更大规模的研究以明确COVID-19和肾功能损害之间的相关性。对于急性感染住院期间需RRT治疗的AKI患者，41%在出院时肾功能好转可停止RRT治疗，而8%则需继续RRT治疗。此外，对COVID-19患者随访6个月，观察到有13%患者出现肾小球滤过率下降(<90mL/min/1.73m2)，而这些患者既往肾功能正常且在急性期从未发生急性肾损伤。因此，需对急性期存在肾功能损伤以及出院后新发肾功能不全的COVID-19康复人群进行肾功能密切监测，以便及时采取适宜防治措施改善其肾功能，从而减轻疾病的长期负担。

SARS-CoV-2可与胰腺β细胞特异性ACE2受体相结合，从而损伤胰岛细胞，导致新发高血糖、糖尿病或诱发糖尿病酮症酸中毒，而糖尿病则是明确的COVID-19严重程度和不良结局的危险因素。对COVID-19引发的糖尿病患者进行血糖监测，在随访14周时观察到患者血糖情况明显好转，但仍需口服降糖药维持血糖平稳。此外，SARS-CoV-2还可影响甲状腺功能。在甲状腺组织中，SARS-CoV-2与ACE2结合以及机体异常免疫反应、细胞因子风暴等可引起甲状腺组织损伤，同时还可影响下丘脑-垂体-甲状腺轴，从而导致亚急性甲状腺炎、Graves病、桥本甲状腺炎等甲状腺功能障碍性疾病。有关SARS-CoV-2感染相关的亚急性甲状腺炎病例报道显示，经积极治疗后，在随访6周时仍有两名患者被诊断为亚临床甲状腺功能减退症。

男性生殖系统作为SARS-CoV-2的靶器官，已有研究表明在COVID-19患者中存在睾丸疼痛、睾丸炎、附睾炎等生殖系统功能障碍。来自瑞士的一项研究表明，在短期随访中COVID-19康复的年轻士兵的活动精子数量显着降低。虽然有研究发现在男性精液样本中存在SARS-CoV-2病毒颗粒，但其结果并不确切。COVID-19在男性康复患者中的长期影响尚不清楚，SARS-CoV-2是否会影响男性生育功能以及是否存在性传播等问题均需长期随访监测来明确。

持续存在的皮肤问题困扰着COVID-19康复人群。脱发是COVID-19康复患者最常见的长期持续症状之一，约有25%随访者存在脱发，且持续时间超过6个月。此外，与COVID-19相关的皮肤病变还包括荨麻疹、麻疹样皮疹、冻疮等，其持续时间从2~70d不等。

COVID-19相关后遗症在65岁以上的老年人群中更容易发生，83%的老年康复患者在诊断为COVID-19后3个月至少存在1种持续症状，主要症状包括疲劳(53.1%)、呼吸困难(51.5%)、关节疼痛 (22.2%)和咳嗽(16.7%)。而在儿童和青少年中，COVID-19持续症状也同样很常见，但和老年人群相比发生率较低。对青少年儿童患者进行3个月的随访发现，约50%参与者至少可见1种持续症状，疲劳(38%)仍然是最常见的症状，此外还有味觉或嗅觉丧失(16%)、头痛(15%)、感觉障碍 (11%)、认知障碍(10%)等。