老年皮肤瘙痒症治疗专家共识

 一般治疗

根据不同病因而采用不同的治疗方法 。无论何种原因导致皮肤瘙痒，宣教对老年患者都显得非常重要 。包括 : ①对诱发及加重原因的宣教 : 如老年人需要注意衣物及床上用品选择，减少或避免毛织、 化纤制品，建议使用纯棉制品 ; ②对行为改变的宣教 : 告知老年患者尽可能避免搔抓，以免加重对皮肤屏障的损伤，加重搔抓－瘙痒循环 ; ③保持皮肤清洁的宣教 : 出汗可诱发或加剧皮肤瘙痒，皮肤清洁不仅可祛除汗 液，还可祛除灰尘、花粉和体表有害微生物 。但需告知老年患者应注意避免过度洗浴、避免热水烫以达皮肤止痒、避免使用碱性肥皂清洁皮肤，这些都会影响正常皮肤弱酸性 pH 值环境，继而损伤皮肤屏障。

局部治疗

对症治疗

使用屏障保护剂对老年皮肤瘙痒症尤为重要，需贯穿治疗始终 。推荐使用含尿素、维生素 E、硅油等软膏或使用药妆身体乳，每日数次 ; 使用含尿素、聚桂醇和薄荷醇的止痒药物和外用制剂， 如辣椒素制剂、多塞平软膏、氯环利嗪软膏、复方利多卡因软膏等。

钙调神经磷酸酶抑制剂(TCI)

此类药物对T淋巴细胞有选择性抑制作用，也有较强的抗炎作用。0.1% 他克莫司软膏相当于中强效激素抗炎作用，还有效地抑制皮肤神经纤维生长和搔抓，控制瘙痒效果更佳; TCI 同时具有皮肤屏障修复功能，可作为老年皮肤瘙痒症一线用药选择。

类肝素制剂

多磺酸黏多糖(MPS) 是一种天然存在的有机肝素类化合物，具有增加皮肤含水量、改善细胞间微环境、抑制组织炎症因子，既有皮肤保湿，也有抗炎、抑制炎症复发功效 ，可作为老年皮肤瘙痒症一线治疗用药。

外用糖皮质激素

外用糖皮质激素常作为皮炎湿疹类皮肤病的治疗药物 。但老年患者局部外用糖皮质激素类药物，需特别关注糖皮质激素所致皮肤脆性增加、皮肤萎缩、紫癜、激素快速耐受、皮肤感染以及毛细血管扩张 。虽然这些风险在任何年龄段均可出现，但老年人由于皮肤生理性变化，糖皮质激素副作用在老年人群尤为显著 。 因此我们不推荐外用糖皮质激素作为老年皮肤瘙痒症的首选治疗 。

系统治疗

随着年龄的增长，老年人各组织器官结构和功能出现增龄性退化，如肝肾功能减退、血浆蛋白结合率改变等都导致药动学改变 ; 老年人组织器官的反应性、受体的数量与功能、酶活性等因素改变，使老年人对药物 的敏感性和耐受性也发生了变化 。在老年疾病治疗过程中，需注意结合老年人生理生化特点和疾病特征，合理地使用药物，以获预期的临床疗效，减少药品的不良反应 。对于老年皮肤瘙痒症的治疗，强调屏障的保护 与外用药物 ; 系统治疗的基本原则是低剂量起始，根据治疗反应，缓慢减量 。推荐经常性随访，以评估药物副作用及反应程度。

抗组胺药

抗组胺药是皮肤科常用药 。然而，除荨麻疹和肥大细胞增生症，包括特应性皮炎等皮肤疾患所引起的皮肤瘙痒，口服抗组胺药控制皮肤瘙痒循证医学依据有限，认为使用抗组胺药的止痒效 果是由于抗组胺药的嗜睡副作用 。鉴于第一代抗组胺药物有明显中枢抑制作用和抗胆碱能副作用，后者容易使老年人出现青光眼、排尿困难、便秘、心律失常等不良反应 。  因此，我们建议老年皮肤瘙痒症使用第二 代抗组胺药 。依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定通过肝脏代谢，肝功能受损应减低剂量 ; 阿伐斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定不经过肝脏代谢，肝功能异常时不必调整剂量 。在肾功能不全老年患者均应根据肾功能适当调整剂量，严重肾功能损害者禁用西替利嗪。 临床需注意一些抑制肝药酶的药物， 如酮康唑、红霉素、西咪替丁以及葡萄柚可能影响某些抗组胺药的代谢。

阿片受体拮抗剂

μ 阿片样受体拮抗剂纳曲酮、纳洛酮和纳美芬能有效控制某些形式的瘙痒 。上述药物对继发于慢性荨麻疹、特应性皮炎、胆汁淤积和硬膜外给予吗啡的瘙痒治疗有益 。此外，阿片样受体拮抗剂已成功用于治疗结节性痒疹、蕈样肉芽肿、水源性瘙痒症和其他瘙痒性疾病 。  由于初始不良反应发生率较高，如引起恶 心、呕 吐、困倦等副作用，阿片样受体拮抗剂的广泛应用受到限制 。纳曲酮起始剂量12.5mg / d，每 3 ~ 7 天增加 12.5mg，直至临床起效 。有报道每日剂量 50mg，可使用 28 周 。治疗胆汁淤积性或慢性肾病相关瘙痒症，有大量文献支持并写入欧洲指南，但仍为说明书外使用  。

κ -阿片样受体激动剂

中枢神经系统的 κ 阿片样受体活化可抑制瘙痒，布托啡诺和纳呋拉啡已用于瘙痒症的治疗 。鼻内使用布托啡诺可快速和显著地改善瘙痒，大部分患者的有效剂量是 1mg / d。口服纳呋拉啡可缓解慢性肾脏病相关瘙痒，2．5 ~ 5mg / d，需注意该药物可引起失眠，仅在日本被批准用于瘙痒症治疗，属于非说明书用药，需要给予患者交代。

抗惊厥药

加巴喷丁和普瑞巴林可抑制神经去极化，常用于治疗带状疱疹后遗神经痛、伴有疼痛、瘙痒的神经病、肱桡肌瘙痒症、慢性肾病相关性瘙痒症和不明原因的瘙痒症。加巴喷丁 100mg / d 起始口 服; 第 2 日增加到 2 次/ d，100mg / 次 ; 第 3 日以后，3 次/ d，100mg / 次 。最大剂量可以达到 3 600mg / d 。普瑞巴 林 150 ~ 300mg / 次，建议分 2 ~ 3 次服用 。  肾功能不全的老年患者需要根据说明书调整相关剂量。

选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)

有采用帕罗西汀或氟伏沙 明治疗重度、慢性皮肤瘙痒患者，显示 68% 的患者具有轻度改善、良好或非常好的治疗反应 。治疗效果最好 的是特应性皮炎、系统性淋巴瘤和实体癌导致的瘙痒 。舍曲林是另一种 SSRI，研究显示它对胆汁淤积性 肝病相关瘙痒治疗有效 [35-36] 。建议剂量 : 帕罗西汀，10 ~ 40mg / d ; 氟伏沙明，25 ~ 150mg / d ; 舍 曲 林，75 ~ 100mg / d。

三环类和四环类抗抑郁药

三环类抗抑郁药 ( 如多塞平) 和四环类抗抑郁药 ( 如米氮平) 可控制瘙痒 。建议多塞平每晚 25mg 起始，逐步增至 25mg，2 ~ 3 次/ d 。需注意与抗胆碱类药物或抗组胺药物合用，会 产生阿托品样作用，如口干等 ; 米氮平建议 7．5 ~ 15mg 每晚服用，米氮平可加重酒精对中枢的抑制作用，因此在治疗期间应禁止饮酒 。抗抑郁药和抗惊厥药可分别在最长 8 周和 12 周后起效 。

沙利度胺

沙利度胺可通过多种机制产生疗效，它具有中枢抑制、抗炎、调节免疫和神经调节特点，该药对瘙痒的控制作用已在伴有慢性瘙痒的多种疾病患者中报道 。  需注意产生头晕、便秘、镇静、皮疹、 周围神经病变、血栓栓塞等副作用 。建议剂量 : 老年患者小剂量起始，每晚服用 50mg ; 可增加到 50mg，2 次/ d 口服。

系统用药中足够的剂量和疗程很重要，不应突然停药或过早换药 ; 老年人系统使用止痒药物，多有嗜睡等副作用，需告知患者并加强预防老人摔倒措施 ; 上述系统用药，多为超说明书用药，临床使用时需与患者及 家属告知、沟通并确认，以避免医疗纠纷。

物理治疗

紫外线疗法是皮肤科最为常用的辅助性物理治疗 。机制尚不清楚，可能涉及对表皮阿片类系统、表皮细胞因子、皮肤肥大细胞或表皮神经纤维的作用。虽然紫外线疗法最常用于帮助炎症性皮肤 病(如银屑病) 的皮损消退，但也能改善无原发性皮肤病时的瘙痒，如结节性痒疹、尿毒症、真性红细胞增多 症、精神性搔抓以及感觉异常性 背痛 患 者的 瘙 痒 。  紫外线疗法是治疗皮肤瘙痒的一种非药物性选择。临床建议使用窄波 UVB 治疗，具体剂量根据具体紫外线治疗仪器参数 ; 不建议 PUVA 治疗，以免诱 发老年人皮肤癌的发生。