成人特应性皮炎外用治疗管理相关循证建议

使用保湿霜的重要考虑因素包括会引起过敏的潜力(许多载体和干预措施包含已知的接触性过敏原和无数成分)，味道、配方和试验数据的异质性、有色人种AD患者数据的缺乏以及成本。

有两点值得进一步提及：

1、保湿通常优于缺乏保湿，润肤研究中的载体通常与载体加活性成分一样有效；

2、对润肤剂的研究通常不会检查润肤剂在皮炎/炎症患者中的使用。

漂白剂浴（每周两次，每次10分钟，共8周）对感染预防和细菌定植可能会有帮助，但大多数研究是在儿童，对角质层水合、经表皮水分流失或pH没有负面影响（未感染AD不建议使用）。

湿包治疗（WWT）是控制AD发作和缓解顽固性的有效选择，使用局部药物（通常是低或中效的局部皮质类固醇）到皮肤，然后是湿润的棉质服，纱布或绷带（第一层），然后是干燥的外部（第二）层。包裹可以在任何地方使用从1小时到1天／一次，如果需要，多达几周(增强的局部类固醇吸收由于闭塞可能限制WWT)。除了提供一个防止抓挠的物理屏障外，WWT还通过阻断局部药物，导致更大的渗透和减少失水/更大水合作用。

---湿包治疗可以通过封包促进局部类固醇的吸收、防止抓挠和增加水合作用，改善干燥和瘙痒，应当适合干燥、肥厚、脱屑严重的皮损，且累及面积较大，无法通过小片涂抹达到疗效。

二、局部钙调神经磷酸酶抑制剂（TCIs）是一种安全的抗炎选择。

使用他克莫司治疗的患者的瘙痒症有显著改善与安慰剂（p<0.001）相比；其他研究也发现，接受他克莫司治疗的成人AD患者在减轻瘙痒方面也有类似的改善。对于病情稳定的患者，当每周间歇性使用2-3次，持续使用40-56次时，0.1%和0.03%的他克莫司软膏可能会预防发作和控制疾病，因不良事件而停用事件和感染均与安慰剂相当。最主要的副作用是他克莫司可能引起局部的灼烧感。

---也就是他克莫司主动维持治疗的方法，既不增加副作用，又可防止疾病复发和光敏性皮炎，因此我们在成人AD的患者身上都可以放心的使用他克莫司。

而一些长期的安全性研究表明使用TCI会增加淋巴瘤的相对风险，但其他癌症不会。且鉴于淋巴瘤的绝对风险较低，TCI的癌症风险可能没有临床意义。

三、靶向各种免疫细胞，抑制促炎细胞因子的释放，TCS是FDA批准的最常用的AD治疗方法。TCS通常被用作对所有皮肤区域的轻度至重度皮炎的一线治疗。

TCS根据强度分为7类。超强效级和弱效级)。在选择TCS的强度时，重要的是要考虑部位(面部、颈部、生殖器和身体褶皱部位使用弱效药剂)。虽然一些皮肤科医生更喜欢强效和超强效的类固醇（至少在最初阶段）来控制活动性疾病。

（特别是对于强效TCS）建议每天使用一次可能就足够了。一旦AD体征和AD发作症状得到控制应停止TCS治疗。AD发作之间进行每周一到两次使用TCS维持治疗是另一种方法(使用这种策略，复发之间的时间更少且更长)。

---这里应当主要指强效和超强效激素的运用方法，一开始就用，症状好转就停，以后每周1-2次维持治疗，既可延长复发时间，因此减少复发频率。

中弱效局部类固醇和维持治疗

虽然超强效的类固醇是处方短期疗程会有皮肤萎缩的风险；但中弱效的固醇可用于较长的疗程，其不良事件发生率较低，因此，强烈建议间歇性使用中效TCS作为维持治疗（每周两次，可显著减少复发/发作）。

TCS的不良事件发生率较低。尽管TCS与各种皮肤副作用有关（即紫癜、毛细血管扩张、色素沉着不足、局灶性多毛症、痤疮样皮疹和纹状疹），但医生和患者通常最担心的是皮肤萎缩（超强效的TCS使用）。

TCS的非皮肤副作用很罕见，但也可能发生。与白内障或青光眼的相关性尚不清楚，但建议尽量减少眼周TCS的使用。长时间、连续在大面积使用强效TCS也可能发生下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制，尤其是在接受其他形式皮质类固醇的患者中。

四、抗菌素有时是治疗AD感染的病变(如蜂窝织炎、 脓疱病)。在本指南的范围内，我们评估了有关使用的证据用抗菌素来治疗AD本身。

抗菌素和抗菌剂的使用存在抗菌素耐药性的风险，且慢性瘙痒症无明显改善。

而针对局部抗组胺剂治疗AD的研究表明不良反应率较高，病人可能出现全身吸收和过敏性接触性皮炎。

有条件地建议不要使用局部使用局部抗菌素，抗组胺药，以及基于低确定性证据的AD局部防腐剂。

五、2016年，FDA批准了一种局部PDE-4抑制剂（2%）用于AD。它适用于轻度至中度疾病，并作为TCS和TCi的替代品。

PDE-4抑制剂的使用导致了皮炎的改善，似乎具有良好的安全性。

工作组强烈建议轻度至中度AD使用，基于高确定性的证据。

六、 2021年1.5%芦可替尼乳膏被FDA批准用于短期和非连续慢性12岁及以上患者进行轻至中度AD的治疗。面积不超过20%体表面积，使用最多60克／每周，对减轻瘙痒有好处；这些规定旨在减少全身吸收，如黑框警告包括严重的感染、死亡、恶性肿瘤(例如。淋巴瘤)，严重不良心血管事件和血栓形成。

基于中等确定性证据，有足够的数据强烈推荐局部JAK抑制剂用于AD。然而，这项建议是基于目前可用的短期建议，有效性和安全性数据，未来可能需要随着长期安全性数据的变化而进行更新。

七、我们目前对各种局部AD治疗方法的理解存在显著差距。将未来的研究导向这些差距将提高患者的安全性和满意度。研究需要检查生活质量和其他患者重要的结果，改变皮肤微生物群，以及长期随访，使用特殊和多样人口（妊娠，哺乳，免疫抑制，多种共病，皮肤肤色， 儿童)。此外，增加了对新的系统性AD治疗方案的使用。（度普利尤单抗，tralokinumab，阿布昔替尼，乌帕替尼)治疗中重度疾病患者可能导致在当前和未来的AD局部治疗研究中，对较轻疾病的选择偏倚。关于AD中保湿霜使用的研究在方法、持续时间、终点和活性成分方面差异很大，因此很难得出结论，也很难比较或汇总各种研究的数据。未来的研究应优先考虑研究方法和研究终点的标准化，更大的样本量，并有足够的随访时间。此外，研究沐浴中的变化，以及次氯酸钠和氯化镁等添加剂，将欢迎补充到文献中。同样，也需要进一步的研究来增加WWT数据以及最佳技术—目前，局部治疗（如TCS的使用、最佳载体、润肤剂的使用）、包裹中防腐剂溶液的使用、包裹材料的成分（如棉花、聚酯等）存在差异。

二十年来在AD中使用TCIs的经验回答了许多关于安全性和长期使用的问题。继续收集多年来使用这些治疗方法的患者的数据，将增强提供者及其患者的信心，尤其是那些长期使用药物的患者。此外，以计划的方式使用TCIs预防，值得进一步探索 尽管它们被用作一线治疗和长期治疗，但关于TCS仍存在许多问题。需要进一步研究的差距包括比较数据。不同TCS之间具有不同机制的局部AD治疗，成本效益数据，长期数据，安全数据（特别是对于强效和超强效的TCS），并用于预防复发。

最后，对于较新的局部AD治疗——PDE4抑制剂和JAK抑制剂——长期安全性和有效性数据是受欢迎的。与TCIs和TCS等更成熟的治疗方法相比，疗效和安全性可以帮助指导提供者处理困难病例。此外，对局部使用JAK抑制剂的担忧，特别是由于全身吸收，需要澄清；长期数据将更好地阐明局部制剂是否也会出现全身JAK抑制剂的任何相关副作用。通读本篇文献以后给了我很多启发：