疑惑——指（趾）甲凹陷如何诊断

昨天门诊遇到一位患者，中年大叔，看起来像工人之类的体力劳动者，皮肤黝黑粗糙。因为所有手指甲、足趾甲凹陷1个多月来就诊的。（此处第10086次检讨自己忘记留图片！）于是从网上找了个最接近的图片（每个指甲如同下图食指样甲改变）：

根据我现有的甲改变类皮肤病知识储备，看到全部指甲中心呈类圆形凹陷，首先想到的甲病有这几种：甲癣（灰指甲）、银屑病甲、扁平苔癣、手部湿疹、斑秃、甲营养不良等。

我的诊断心路历程是下面酱紫的：

排除甲癣（灰指甲）

甲癣（上文提过的灰指甲）可能出现指甲表面形状改变，是个别指甲出现凹凸不平，进一步出现纵脊、纵裂，颜色逐渐变黄。本例患者1个多月即发展至全部20个指（趾）甲，而甲癣传染没那么快，通常上年头才能看到个位数的趾甲被传染，且足趾甲感染多于手指甲。

排除银屑病

某些银屑病（俗称牛皮癣）患者会出现甲改变，主要表现是指甲上多个密集小凹坑，针头大小，称顶针样甲，是由于指甲上的角蛋白不能牢固地贴在甲板上，甲母质形成缺陷，此外出现甲分离、甲下角化过度。

但此类患者通常在身体其他部位可发现典型银屑病皮损，例如肘、膝关节部位出现红色斑块，上覆有银白色鳞屑。我追问多次此例患者坚决否认身体其他部位有类似皮损，且此患者的指甲呈块状类圆形凹陷，并非顶针样改变，所以排除银屑病。

排除手部湿疹、扁平苔癣

手部湿疹尤其是指甲部位的湿疹以及扁平苔癣可以造成甲改变，也是小凹坑，凹坑较银屑病大一些，但形状不规则，且指甲很粗糙。手部湿疹患者可见到手部尤其手指水疱、脱皮、增厚、皲裂等改变；扁平苔癣患者踝部或腕部屈侧可有紫红色的扁平丘疹，仔细观察丘疹上有白色的细线，称为“Wickham”纹。此例患者手足部皮肤未见其他皮损，可以排除。

排除斑秃

斑秃是局限性的斑块状脱发，俗称“鬼剃头”，大多和情绪紧张有关。斑秃少部分患者会导致指甲改变，多见于儿童，一般是横行或者竖形的小凹坑。此例患者毫无脱发迹象，可以排除。

甲营养不良？

如果没有上述原发疾病，可考虑甲营养不良。甲营养不良通常出现多个指甲出现凹凸不平，且伴有指甲分离、指甲变脆等，真菌检查呈阴性。鉴于营养不良通常是多年形成，暂且作为备选答案吧。

这就难倒我了，指甲改变虽然只占皮肤病中的很小一部分，但指甲类的皮肤病就有几十种，没有亲身经历以及完善的检查手段，很难明确诊断。所以我推荐患去更知名的三甲西医院皮肤科进行检查确诊并制定相应的治疗方案。

向上级医师请教的结果

回过头来请教科里的同事，她重点询问了患者的职业和外伤接触史，我说没有具体问，但看起来像工人。她说，那就有可能是微小的损伤或者接触了刺激性物质导致的暂时性指甲改变，祛除接触物质可以自己缓解。

皮肤疾病上千种，遇到一些罕见病例又没有先进的检查手段，只能通过排除常见疾病，尽量找出原因，对症用药了。