循证医学是中医的未来？

可能打算多数人都不知道，你们见到医院的专家们是靠着什么一步步爬上来的。近年来，科研课题、论文已经成为医生晋升职称的必备硬件条件。有的人也许本身就喜爱科研、写论文，有的人在患者群中有很好的口碑，缺苦于缺少论文、课题迟迟无法晋升。而中医也在逐渐走入循证医学这个大熔炉，用西医的评判标准来证明中医的有效性。大势所趋，被这个时代推着往前进，但心中总会疑惑满满，中医只能通过循证医学这条路来向世界证明自己吗？

如今的中医科研，无非是研究中药的某种单体成分可以在疾病的分子通路中产生什么影响，激活或者抑制某个细胞因子的作用。逐渐从单体，到某味中药，再到简单的两三味药，如果超过几味就不能构成现代循证医学的标准。但中医强调的是整体观念，将人体看为一个整体，治病讲究调节阴阳平衡，药物讲究四气五味，方剂讲究君臣佐使，互相配伍，并不是某个中药的某个单体发生作用。当我们想真正研究某个方子的疗效时，却被循证医学的标准桎梏，背离中医根本思想。

前几日看到一篇文章，题为”循证医学能否将中医药疗效讲清楚、说明白？“。

中国工程院院士张伯礼曾表示，当前中医药发展面临许多问题，其中药材质量和临床证据问题尤为突出。

尤其对于临床证据问题，世界卫生组织（WHO）曾指出：世界要以开放的头脑接受传统医药，而传统医药要被广泛接受依赖于疗效的肯定，其中的关键环节在于研究方法的科学性。但是如何寻找合适的研究方法、循证医学能否用于中医药研究等问题，目前成为行业热议重点。

国家药审中心新药评审专家、中国中西医结合学会副会长李显筑接受21世纪经济报道采访时表示，在医药领域，可以说中医药是最大的“多中心、大样本、随机双盲”临床试验，样本量或高达百亿人次，时间跨度长达几千年。如果纯粹用西医的循证医学体系进行评价和要求，那么中医将失去其独有的优势与特色。

中医药的特色

在医药领域，中医药可能是最大的一个多中心、大样本、随机双盲的临床试验，时间跨度长达几千年。中医学的形成和发展正是其独具特色的思维模式和研究方法相结合的过程。

中医药学遵循的是“实践-理论-实践-理论”螺旋上升的发展路径。中医药传统研究方法既有归纳、演绎、推理等哲学方法，也有观察法、比较法、类比法等一般研究方法。

个别中药有毒性，中医学正是利用药物的毒性来纠偏、来以毒攻毒，中医药有许多减毒的方法，例如合理配伍、特殊炮制等。另外中医学还有一个特别提示——用峻烈药、毒性药时，应当“中病即止”。

更值得思考的是现代医学在思路、方法和策略方面是否有不完善之处，现代医学的基础理论、疗法、药物出现时间较短，当下遵循的规律20年后是否会被推翻，这很值得思考。而中医药特点在于几千年积累的临床经验。

但是目前中医药发展似乎正面临如何将疗效“讲明白、说清楚”的瓶颈。

中医药学的临床实践和疗效评价，基于个案的观察和描述，但个案疗效反映的是个别现象，远未上升到规律层面，治疗效果存在重复性弱的问题。直接观察和经验总结还不是真正意义的现代科学试验，导致研究结果的可靠性和公认度不能被广泛接受。

中医、西医各成体系，不能完全借用西医的体系去证明中医是否有效，而是中医自身要找到合适的循证方法，以证明自身有效。至于循证医学的方法要借鉴多少、如何设计符合中医特色的循证方法，这正是难点所在。

中医药与循证医学

要思考一个关键问题，是‘循证中医’，还是‘中医循证’，两者区别很大，前者意为用西医的循证医学体系证明中医是否有效，后者意为中医进行自我证明。

据介绍，循证医学是西医范畴，或称为证据医学、实证医学，即充分利用统计学方法设计试验，再将临床数据进行合理分析，而中医则拥有自身的证据体系，已经历数千年验证，到今天仍然有强大的生命力。

中医的特色是辨证论治、四诊合参、天人合一等，如果纯粹用西医的循证医学体系进行评价和要求，那么中医将失去其独有的特点。

西医学以基础研究为导向，绝大多数新药、新技术均首先产生于基础研究和动物试验，然后在人体上进行前瞻性、验证性试验研究。为得到人体确切证据，必须严格控制各种影响因素，营造一个理想的临床试验环境。

而中医学最大特点是“从临床中来，到临床中去”，在前人经验基础上，在不断解决临床难题的积累中，把个人的临床经验逐步提炼升华为适应于群体的新方药，中医药的新思路、新方法、新方药多来自于临床实践。

中医和西医是两个截然不同的体系，以西医方式研究中医，并不能将中医优势真正展现出来。中医是个性化治疗，是更复杂的研究范式，不可能同西医一样进行简单的标准化研究，简单的照搬，很难从根本上解决中医临床评价问题。

寻找合适的循证方法

从1998年至今，国内研究人员一直在寻找中医药的循证方法。

2016年，在天津中医药大学、中国循证医学中心等主办的“第一届循证中医药学国际论坛”上，首次提出了“循证中医药学”概念。

目前循证中医药学发展已取得一定成绩，包括以系统评价/Meta分析为主二次研究广泛开展、以临床随机对照试验为主的有效性研究快速增长、以真实世界研究为主的安全性评价得到开展等。

目前循证中医药学发展仍处于初级阶段，还存在诸多的不足和困难有待解决，主要包括三方面。

证据基础薄弱

中医药研究内容和证据质量远远不能满足当前需求，大部分在方法学设计和执行方面仍存在较多问题，另外中医药基础研究和临床研究存在脱节，两者不能形成互补的证据链条，形成了“不知其然”或“不知其所以然”的局面。

证据产出困难

一方面，医生临床诊疗任务繁重，参加临床试验的精力和动力不足；另一方面，患者健康意识和维权意识不断增强，依从性不高，影响数据真实性；此外，许多疾病需要常规使用西药，因而评价中药疗效需要更大的样本、更复杂的试验设计，增加了研究难度。

研究力量分散

各个循证医学中心力量参差不齐，在临床研究和方法学研究方面力量还很薄弱。另外，因缺乏国家层面的顶层设计，各机构分工和职能不清，没有形成协同创新的合力，不利于高质量证据的产出和转化应用。

解决中医药发展问题还需要有顶层设计，在规则方面有所改变，让中医药拥有足够的话语权。中医药企业的命运跟中医药行业发展息息相关，近年企业在政策、市场等复杂因素下“大浪淘沙”，企业要学会适应政策，随着行业发展，法律法规会越来越健全、决策会越来越科学，中医药企业的希望在以后，必须挺过这一段时间。