治疗灰指甲口服抗真菌药的选择

想到写这个内容是因为前两天一位中年女性患者到我这里来治疗灰趾甲，已经累积了几乎所有脚趾甲。两年前还不严重的时候断断续续外用过抗真菌药膏，没有坚持，现在整个指甲都变灰增厚了才想来治疗，想用最快的办法，并且怕麻烦拒绝用中药。

在之前的博客中简单提到过灰指甲的治疗方法，外用药物的主要优势为几乎不考虑严重副作用，然而外用药物治疗甲真菌病需要更长时间，并且有效性低于口服药物。口服治疗用于更严重的病例，包括远端侧位甲下型甲真菌病甲受累面积＞50%者、甲母质/甲半月受累者、近端甲下型甲真菌病或者全甲损毁型甲真菌病。

特比萘芬——一线口服药

特比萘芬是丙烯胺类抗真菌药物，具有杀真菌作用。

有效性

有Meta分析证实口服特比萘芬治疗趾甲受累的皮肤癣菌性甲真菌病（每日250mg，治疗3-4月），其真菌学治愈率为76%。

用法

特比萘芬用法为每日250mg，推荐疗程为：指甲甲真菌病治疗6周，趾甲甲真菌病治疗12周。

对于儿童患者，根据公斤体重计算药物用量：10-20kg为62.5mg/d；20-40kg为125mg/d；40kg以上为250mg/d。推荐疗程为：指甲甲真菌病治疗6周，趾甲甲真菌病治疗12周。

建议治疗开始及治疗6周时检测肝功能。

副作用

特比萘芬副作用包括头痛、皮炎、胃肠道不适、味觉障碍、肝酶异常。罕见严重副作用为Stevens-Johnson综合征、严重肝脏毒性和血栓性微血管病。

口服伊曲康唑

伊曲康唑是三唑类抗真菌药物，主要为抑制真菌作用。伊曲康唑出现药物间相互作用的情况多于特比萘芬。

有效性

针对随机对照试验的系统回顾显示，伊曲康唑治疗趾甲受累的皮肤癣菌性甲真菌病，其真菌学治愈率达到63±7%（冲击治疗）和59±5%（连续治疗）。

用法

冲击治疗

指甲甲真菌病：每次200mg，每日2次，每月治疗1周，共治疗2月。

趾甲甲真菌病：每次200mg，每日2次，每月治疗1周，共治疗3月。

连续治疗

指甲甲真菌病：每次200mg，每日1次，共治疗6周。

趾甲甲真菌病：每次200mg，每日1次，共治疗12周。

对于儿童患者，伊曲康唑每月治疗1周（冲击治疗），指甲病变治疗2月，趾甲病变治疗3月。药物使用剂量为：低于20kg着，5mg/kd/d；20-40kg者，100mg/d；40-50kg者，200mg/d；50kg以上者，400mg/d，分2次口服。

建议服完每个疗程后检测肝功能。

副作用

伊曲康唑可能的副作用为头痛、胃肠道反应、肝功能异常。严重肝脏毒性为不常见的副作用。充血性心力衰竭等心室功能异常者禁用伊曲康唑。

口服伊曲康唑注意事项

应餐后马上口服

餐后口服可达到最理想的药物治疗效果。这是因为伊曲康唑为脂溶性药物，空腹服用非常不利于药物的吸收。

与许多药物不可同时期使用

例如一些降血脂药物如洛伐他汀或辛伐他汀；精神类药物如三唑仑和咪达唑仑；其它药物如尼索地平、阿司咪唑、苄普地尔、西沙必利、多非利特、左美沙酮、咪唑斯汀、匹莫齐特、奎尼丁、舍吲哚、特非那丁、双氢麦角胺、麦角新碱、麦角胺、甲麦角新碱等。

备孕者慎用

育龄妇女做好相应的避孕措施，直至治疗结束后的下一个月经周期。通常建议停药后至少三个月再进行备孕。

胃酸度降低时会影响本药物的吸收

接受酸中和药物 (如氢氧化铝) 治疗的病人应在服用本品至少 2 小时后再服用这些药物。对于胃酸缺乏的病人，如某些艾滋病患者及服用酸分泌抑制剂 (如 H2受体拮抗剂，西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁；质子泵抑制剂，奥美拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等) 的病人，服用本品时最好与可乐饮料同服。

缓解趾甲增厚症状

增厚的病甲可能造成修剪困难甚至疼痛，使用外用制剂去除角化过度的甲可帮助减轻症状。比较有效的角质松解剂为外用尿素制剂，用于放弃抗真菌治疗者或在抗真菌治疗前使用。

尿素制剂的使用流程：甲周皮肤涂抹一层凡士林作为保护层；病甲涂抹一层较厚的40%尿素乳膏或软膏；使用胶带或绷带封包过夜；次日早上使用肥皂和水清洗尿素；每晚重复使用，直至病甲软化。