红斑性肢痛症的诊断标准

红斑性肢痛症(erythromelalgia，EM)由Mitchell于1878年提出。临床上分为原发性和继发性，好发于四肢，以下肢最多见，对称分布，也可累及面部、耳部、颈部及阴囊，表现为间歇性的红斑、灼热、疼痛。环境温度升高、肢体下垂、久站、运动增加均可诱发红斑性肢痛症的发生，夜间相对于白天更易发作。

流行病学

国外文献报道红斑性肢痛症每年的发病率不到2/100000。在挪威、明尼苏达州奥姆斯特德县人口数据分析中发现，红斑性肢痛症男性发病率略高，观察到男女比例约2:1，平均发病年龄约为50-60岁，儿童中少见。目前尚缺乏国内红斑性肢痛症发病率的流行病学数据。

发病机制

目前，该病发病机制尚未完全明确。有研究认为红斑性肢痛症可能与血管、神经和遗传因素有关。

原发性红斑性肢痛症

原发性红斑性肢痛症 (Primary erythermalgia, PE) 呈常染色体显性遗传，多对称分布，SCN9A为致病基因，位于染色体2q上的7.94cm区域，编码电压门控钠通道Nav1.7的α亚单位。SCN9A基因优先表达于大多数感受伤害的背根神经节（Dorsal root ganglion,DRG）感觉神经原和交感神经节神经原。最近的研究表明，Nav1.8及Nav1.9突变也可能在红斑性肢痛症中起作用。

继发性红斑性肢痛症

继发性红斑性肢痛症（Secondary erythermalgia）与多种潜在疾病相关，常不对称分布，继发于骨髓增生性疾病（原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、骨髓纤维化），结缔组织疾病，肿瘤，感染和中毒等，还有部分药物如钙通道阻滞剂(尼卡地平、硝苯地平、非洛地平)、环孢菌素、罗素伐他汀、溴隐亭、碘造影剂也可引起继发性红斑性肢痛症。

继发于血小板增多症的患者可出现血小板数量和功能异常，内膜纤维增生及微血管血栓形成；而其他继发性红斑性肢痛症也可能因相关疾病导致血管动力学障碍，引发的皮肤缺氧导致毛细血管灌注减少和动静脉分流增加而出现相关临床表现。

临床表现

红斑性肢痛症主要表现为肢端间歇性地发红、发热、疼痛，也可出现肿胀及麻木感，持续时间从数分钟到数小时，部分患者甚至数天后才消退，以肢体远端为主。受累肢体远端多汗或少汗。久站、运动、肢体下垂、环境温度升高、情绪波动、饮酒、进食辛辣食物及某些药物等均可导致患者发作，而使用冷水或冰块、电风扇吹或呆在低温环境中可以减轻相关症状。

并发症

红斑性肢痛症的并发症常与屏障功能、局部缺血和神经病变的损害有关。由于红斑性肢痛症患者为了减轻症状，常常将患肢浸入冷水中或使用冰袋等，导致皮肤出现一系列并发症，最常见的并发症是继发感染，其次是裂隙、水疱、溃疡、紫绀、坏疽或坏死。

诊  断

根据患者四肢间歇性发生红斑伴发热、疼痛的临床表现和体征，诊断较容易建立。皮肤活检虽不能被用于直接诊断红斑性肢痛症，但有助于与其他可能的疾病进行鉴别；血细胞计数、肌电图、神经传导速度、微循环检测、SCN9A基因突变检测、基因序列分析、小纤维神经病的检查等可协助诊断。皮肤临界温度试验是将肢体浸在32℃-36℃水中，诱发症状出现和加重，可帮助诊断。

目前临床上一般沿用Thompson于1979年提出的诊断标准：①四肢烧灼痛；②疼痛因温暖加重；③疼痛随冷却而缓解；④病变皮肤呈现红斑；⑤受累皮肤温度升高。

本病应注意与引起肢体疼痛（如周围血管疾病、大或小纤维神经病）、引起肢体发红或变色（如雷诺病、雷诺现象、蜂窝织炎、肢端青紫症）的疾病以及代谢性疾病（如Fabry病、痛风急性发作）等进行鉴别。

治  疗

目前，红斑性肢痛症尚不能治愈，治疗主要以提高生活质量和改善症状为主。应尽量避免诱发因素。急性发作时，适当抬高患肢或冷却肢体，以缓解症状。值得注意的是，采用冷却疗法虽可以缓解症状，但过度治疗也可导致患者肢体出现浸渍、水疱、溃疡、坏死等并发症。为避免冷却肢体出现的并发症，可采用等渗无菌冷盐水溶液代替自来水，用塑料袋包裹患肢后再用生理盐水冷却。

阿司匹林有防止血小板聚集和抑制前列腺素合成的作用。口服阿司匹林（325mg-650mg/日）对血小板增多症、红细胞增多症和其他血液障碍相关疾病继发的红斑性肢痛症非常有效，但对其他原因继发的红斑性肢痛症效果甚微。

用于治疗神经性疼痛的药物，如加巴喷丁、普瑞巴林、文拉法辛、阿米替林，静脉注射利多卡因，以及口服高剂量镁剂，静脉滴注免疫球蛋白也可以改善症状。

也有研究指出，系统使用糖皮质激素治疗可使红斑性肢痛症患者症状得到改善。

原发性红斑性肢痛症应注意避免诱发和加重因素，钠通道抑制剂（如美西律）在某些原发性红斑性肢痛症病例中有效，口服和外用新型选择性Nav1.7通道调节剂目前正在进行临床试验。

皮疹局部可予以利多卡因贴剂、辣椒素、加巴喷丁软膏、双氯酚酸凝胶、复方米多君、0.5%氯胺酮凝膏等。

也有报道使用肉毒毒素注射可以取得很好的疗效。胸腰椎交感神经切除术也有成功案例报道，但后期可能会复发，尤其是SCN9A基因突变的患者。部分病人接受经颅磁刺激法(TMS)，可以使疼痛得到缓解。周围神经阻滞、鞘内和硬膜外注射芬太尼、局部麻醉药、可乐定、齐考诺肽也可尝试使用。此外，有报道耳针、中医疗法也有一定效果。

有时，因为发红、发热、疼痛症状得不到缓解，在疾病的长期折磨下，不少红斑性肢痛症患者可能会出现抑郁、焦虑、甚至自杀。故而，在治疗患者症状的同时心理疏导也同样重要。

由于红斑性肢痛症的相关治疗资料有限，不同药物的治疗存在较大的个体差异，因此临床上应采用综合治疗以减轻患者症状和避免组织损伤或自残行为，提高患者的生活质量并减少并发症的发生。阐明其发病机制并探讨相对特异有效的治疗方案任重而道远。